汪青

隨著我國(guó)近年來(lái)醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，臨床手術(shù)治療中對(duì)于麻醉的要求也在不斷提高，尤其在心臟外科手術(shù)治療過(guò)程中，麻醉效果的優(yōu)劣能夠?qū)κ中g(shù)效果造成直接的影響。為提高心臟病患者的術(shù)后恢復(fù)速度，改善其手術(shù)預(yù)后情況，并最大限度地降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療工作者在手術(shù)麻醉方法的選擇上做了大量的工作[1-3]。快通道麻醉是近年來(lái)臨床使用較為頻繁的麻醉方法，指通過(guò)選擇合理科學(xué)的麻醉處理方法，力爭(zhēng)在患者心臟手術(shù)后盡早拔除氣管插管，從而縮短患者在ICU治療的時(shí)間，以達(dá)到改善患者預(yù)后情況，降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本次實(shí)驗(yàn)以我院2006年4月～2011年1月所收治的100例心臟手術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中男性58例，女性42例，患者年齡范圍在5～74歲不等，平均年齡為43.5歲。所有患者中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)10例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)26例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)9例，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)13例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)7例，其它心臟類(lèi)手術(shù)9例。所有患者中將患者平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組50人，兩組患者在自然情況和基本病狀方面都不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 首先，術(shù)前用藥?；颊咝g(shù)前30min行1mg／kg的哌替啶和0.3mg肌肉注射東莨菪堿。其次，麻醉誘導(dǎo)方法為：0.12～0.15mg/kg維庫(kù)溴銨，0.1～0.3mg／kg依托咪酯乳劑，0.05～0.1mg／kg咪唑安定，3～6mg／kg芬太尼靜脈注射劑，以及2%的利多卡因噴劑，在進(jìn)行氣管插管后對(duì)患者進(jìn)行呼吸控制。最后，麻醉維持方法為：10～50ml咪唑安定、12mg維庫(kù)溴銨、1mg瑞芬太尼以及3～6mg／kg異丙酚構(gòu)成的聯(lián)合制劑為一個(gè)麻醉單位，以5～20ml／h的標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)進(jìn)行微泵輸入，手術(shù)結(jié)束后停止用藥過(guò)程。如果起初患者需使用2單位麻醉藥，則用藥量可隨手術(shù)進(jìn)行過(guò)程逐步減少，也可使用不加肌松藥的同時(shí)進(jìn)行小劑量靜脈注射的方法。若患者需要體外循環(huán)、鋸胸骨或切開(kāi)皮膚，則可在操作前注射0.1～0.2mg的芬太尼，并吸入1%的七氟醚。

兩組患者麻醉的全過(guò)程都要進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)結(jié)合BIS 40～60標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷麻醉深度。如果BIS在控制范圍內(nèi)，BP上升高于誘導(dǎo)前的20mmHg，HR大于每分鐘100次時(shí)，則應(yīng)用1.0μg／kg芬太尼或0.85μg／kg雷米芬太尼加以控制；HR小于每分鐘60次時(shí)，則應(yīng)靜脈注射0.01mg／kg阿托品，以保證相同程度的麻醉深度。

兩組患者手術(shù)結(jié)束進(jìn)行縫合時(shí)應(yīng)使用0.1～0.2mg／kg的嗎啡，患者返回ICU并拔氣管導(dǎo)管后，立即使用0.8～1μg／kg的芬太尼，患者使用的鎮(zhèn)痛泵在100ml生理鹽水和20μg／kg芬太尼的基礎(chǔ)上，加入0.5ml PCA，以2ml／h的速度連續(xù)輸入15min。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 在患者進(jìn)行全身麻醉前，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，同時(shí)在局部麻醉的基礎(chǔ)上，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，手術(shù)過(guò)程中，要對(duì)患者鼻咽溫、尿量、HR、CVP、ECG、DAP、MAP和SAP等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。同時(shí)，通過(guò)抽取患者的動(dòng)脈血來(lái)分析其血?dú)饬鬓D(zhuǎn)情況，做好電解質(zhì)與血常規(guī)的測(cè)定與分析，根據(jù)測(cè)定結(jié)果來(lái)調(diào)整手術(shù)進(jìn)程。

1.4 體外循環(huán)管理 排除18例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈手術(shù)患者，其余所有患者均在鼻咽溫為26℃的中度低溫條件下，使用20ml／kg含鉀量為23mmol／L的高鉀停跳液，用冷血停跳液用儀間斷灌注4：1的血清，首次灌注結(jié)束后，用15ml／kg含鉀量為12mmol／L高鉀停跳液進(jìn)行二次灌注，后改在開(kāi)放升主動(dòng)脈前用溫血進(jìn)行灌注，持續(xù)灌注3分鐘。停止灌注后，將鼻咽溫提高到38℃，室溫調(diào)至28℃。

1.5 導(dǎo)管拔除 在患者進(jìn)入ICU后，對(duì)患者的臨床癥狀和血?dú)馇闆r進(jìn)行檢測(cè)和分析，根據(jù)分析結(jié)果確定導(dǎo)管拔除時(shí)間。當(dāng)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果為氧濃度吸入量小于0.5 L/min，動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓值小于45mmHg，臨床表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)基本平衡，能夠?qū)?jiǎn)單指令做出反應(yīng)，無(wú)心律失?，F(xiàn)象，體溫高于36.5℃，且胸腔引流出血量小于100ml／h時(shí)，可將患者導(dǎo)管拔除。

1.6 觀測(cè)指標(biāo)[4-6]

1.6.1 病人對(duì)疼痛的感覺(jué)以及記錄停止麻醉給藥后至病人清醒的時(shí)間。根據(jù)WHO,疼痛的分級(jí)具體如表1所示。

表1 疼痛分級(jí)

1.6.2 拔管后5min記錄病人的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分）：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼喚名字反應(yīng)快為5分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼喚名字反應(yīng)冷淡為4分，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼喚名字有反應(yīng)為3分，僅對(duì)輕拍或搖動(dòng)有反應(yīng)為2分，對(duì)輕拍、搖動(dòng)無(wú)反應(yīng)為1分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用χ2檢驗(yàn)兩組患者之間數(shù)據(jù)資料，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，如P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，兩種麻醉方法比較鎮(zhèn)痛效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），拔管后5min患者的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者麻醉效果對(duì)比[n/%]

表3 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 [(±s)，min]

表3 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 [(±s)，min]

注：a表示試驗(yàn)組和對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

組別 拔管時(shí)間 呼喚睜眼時(shí)間 定位感試驗(yàn)組 10.80±0.89a 14.20±2.16a 24.20±2.15a對(duì)照組 3.60±0.62 4.20±0.43 5.68±0.52

3 討論

快通道心臟麻醉不僅能夠維持術(shù)中的麻醉深度，使患者血流動(dòng)力穩(wěn)定，而且能夠較早地拔除導(dǎo)管，改善患者預(yù)后情況。在現(xiàn)階段臨床上常用的各種麻醉方案中，多為復(fù)合短交類(lèi)的靜脈麻醉藥物，例如，小劑量的阿片。鹽酸瑞芬太尼具有獨(dú)特的藥性，能夠水解代謝患者組織中和血液中的非特異性酯酶，起到良好的止痛作用，且控制性較好，作用效果好、時(shí)間短，在臨床手術(shù)中逐漸受到了關(guān)注[6]。

術(shù)中知曉是全麻患者意識(shí)清醒的標(biāo)志，通常會(huì)給患者帶來(lái)精神并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，心臟手術(shù)中患者的知曉率通常要比外科手術(shù)高。在麻醉止痛上，芬太尼具有較好的效果，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉方面，顯效程度卻較差。因此，在心臟手術(shù)過(guò)程中，使用芬太尼進(jìn)行麻醉能夠提高患者的術(shù)中知曉率。阿片類(lèi)藥物由于作用時(shí)間短、用量低，患者通常會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)較早的疼痛和不適現(xiàn)象?；颊邥?huì)在導(dǎo)管或切口的影響下，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)問(wèn)題，這時(shí)為患者注射鎮(zhèn)痛劑能夠降低患者術(shù)后肺不張問(wèn)題的發(fā)生率，且術(shù)后的鎮(zhèn)痛操作能夠控制其心動(dòng)速度和血壓情況，抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而預(yù)防患者發(fā)生心肌缺血癥狀。本次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，為患者早期注射一定量的安定或嗎啡，后期則改為自控鎮(zhèn)痛，這使得患者術(shù)后的疼痛癥狀和不適反應(yīng)有了較大的改善，且避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。導(dǎo)管拔除是快通道心臟麻醉過(guò)程中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，減少患者在ICU內(nèi)治療的時(shí)間和導(dǎo)管的盡早拔除，能夠改善患者的預(yù)后情況，提高患者的術(shù)后恢復(fù)速度[7-9]。

綜上所述，將快通道心臟麻醉應(yīng)用于心臟手術(shù)中，能夠提高患者手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，使患者術(shù)后盡早拔除導(dǎo)管，縮短在ICU的停留時(shí)間，防止患者術(shù)中知曉，并有效減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)行為，保持深度麻醉。由此可見(jiàn)，快通道心臟麻醉用于心臟手術(shù)具有較好的麻醉效果，是一種極為穩(wěn)定、安全的麻醉方式，具有較高的臨床推廣價(jià)值和使用價(jià)值。

[1]唐偉紅.不同劑量芬太尼對(duì)快通道心臟手術(shù)麻醉的影響[J].河北醫(yī)藥，2009（20）：2787.

[2]周寧.中等劑量芬太尼對(duì)快通道心臟手術(shù)麻醉的影響[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2007（4）：252.

[3]劉志慧.電腦雙頻指數(shù)在心臟手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2009（9）：1904.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：11.

[5]陸永綏，張偉民.臨床檢驗(yàn)管理與技術(shù)規(guī)程[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2004：8.

[6]張冬梅，常業(yè)恬，雷慶紅，等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合異氟醚在實(shí)施心臟手術(shù)快通道麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（12）：988.

[7]張福軍，徐美英，明月凱，等.不同劑量芬太尼對(duì)心臟手術(shù)快通道管理的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（7）：429.

[8]Twersky RS.DS Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in a large population of surgical patients，2001(6):154.

[9]馮裕，梁真科，劉慶龍.快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（20）：89-90.