張輝 王秀玲 叢藝智

目前腎移植是晚期腎臟疾病的重要治療手段。由于移植術(shù)后需要長期服用免疫抑制劑而造成的免疫抑制狀態(tài)，使感染成為腎移植術(shù)后主要的死亡原因，而肺是腎移植術(shù)后最主要的靶器官，發(fā)生率約9%～16%[1]，死亡率高達30%～70%，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）時，有報道死亡率可高達93.3%[2]。我們對本院入腎移植病房12例腎移植后CMV感染患者的CT圖像進行回顧性分析，旨在探討腎移植術(shù)后CMV感染的影像學特點，為臨床早期診斷提供有價值幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009～2010年在我院行腎移植手術(shù)患者或于外地行腎移植術(shù)后在我院隨診的腎移植患者中,經(jīng)臨床及實驗室檢查證實的CMV感染患者，共有12例。男9例，女3例，年齡為23～56歲。發(fā)生巨細胞病毒感染的時間為術(shù)后2～5個月。12例患者中均有發(fā)熱，發(fā)病最初體溫在37.2～38.5℃之間，很少見寒戰(zhàn)，后期部分病人合并細菌感染而咳黃痰。66.67%(8/12例)患者發(fā)病初期既有呼吸困難，58.33%（7/12例）患者伴有咳嗽癥狀，以干咳為主，有1例病人咳白色泡沫痰。

1.2 影像學檢查

使用Toshiba Acquilion 64排螺旋CT，患者仰臥位吸氣后屏氣,自肺尖至肺底掃描,掃描層厚為9mm,常規(guī)肺窗和縱隔窗顯示,發(fā)現(xiàn)病灶后對病灶層面行層厚1mm、間隔0.8mm重建。

2 結(jié)果

圖1 磨玻璃合并斑片灶

圖2 磨玻璃合并小葉間隔增厚

圖3 磨玻璃合并小結(jié)節(jié)

12例腎移植后巨細胞病毒感染患者CT表現(xiàn)1例僅表現(xiàn)為紋理增強；余下11例以兩肺彌漫分布磨玻璃影為主；伴發(fā)彌漫微小結(jié)節(jié)影2例；斑片影7例；小葉間隔增厚3例（圖1～3）。磨玻璃影中兩肺多發(fā)斑片狀3例，兩肺彌漫性分布8例。兩肺隨機分布為主。2例僅表現(xiàn)為磨玻璃影,其余病例均表現(xiàn)為磨玻璃陰影與其他病變共存,包括小葉間隔增厚、實變影、彌漫微小結(jié)節(jié)影；實變影為散在斑片狀,病灶呈兩肺隨機分布，實變區(qū)可見支氣管充氣征。小葉間隔增厚以下肺為主；微小結(jié)節(jié)影表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在分布,結(jié)節(jié)直徑小于10mm,邊緣模糊。

3 討論

腎移植前、后因應(yīng)用了大量的免疫抑制劑, 導(dǎo)致患者細胞和體液免疫功能明顯損害而易發(fā)生各種不同類型的機遇性感染，是移植后患者死亡的主要原因，其中尤以CMV肺部感染占首位。因而提高對本病的認識并在有限的治療時間內(nèi)明確診斷已日益受到廣大醫(yī)護人員的重視。

3.1 巨細胞病毒感染的CT表現(xiàn)

Rubin[3]提出的巨細胞病毒感染主要發(fā)生于術(shù)后第2～6個月。早期或輕型CMV肺炎表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，反應(yīng)從支氣管、細支氣管開始，沿肺的間質(zhì)發(fā)展。CT顯示為小葉間隔增厚。隨著病情發(fā)展，肺泡受累出現(xiàn)由漿液、少量纖維蛋白及紅細胞、巨噬細胞組成的炎性滲出物，CT掃描可見磨玻璃樣改變或?qū)嵶?。巨噬細胞、紅細胞及纖維蛋白在小支氣管或小支氣管周圍的沉積，在CT上表現(xiàn)為多發(fā)性微小結(jié)節(jié)。本研究CMV患者與文獻報道的CT表現(xiàn)基本相符。

3.2 鑒別診斷

侵襲性肺曲霉菌病(IPA)發(fā)生時間最常見的是在術(shù)后3個月之內(nèi)，3個月后的感染比較少見。IPA基本病理改變?yōu)榉涡⊙芑蛑夤苁艿角咕那忠u破壞引起肺內(nèi)病變。影像學表現(xiàn)多樣,且常為多種病變形態(tài)并存,呈彌漫性、雙側(cè)性分布[4]。當菌絲侵入血管,導(dǎo)致壞死性血管炎,并在病灶周圍形成局部的缺血、出血、炎性滲出，在CT影像上形成特征性的暈征，隨著病情進展,結(jié)節(jié)病灶及楔形實變區(qū)中央的壞死組織被白細胞溶解、吸收,在CT縱隔窗上表現(xiàn)為病灶中心密度略低。氣體進入后形成空腔或“空氣新月征”。

卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)或逆轉(zhuǎn)急性排斥治療后，其基本病理特征為肺泡上皮細胞損害、肺泡腔內(nèi)大量蛋白樣物質(zhì)滲出、炎性反應(yīng)細胞浸潤及肺間質(zhì)纖維組織增生。以肺間質(zhì)滲出水腫為主者,影像表現(xiàn)為磨玻璃改變,間質(zhì)病變加重或伴有纖維組織增生時出現(xiàn)細網(wǎng)格樣表現(xiàn)。病變進一步發(fā)展,表現(xiàn)為磨玻璃部位密度增高,出現(xiàn)斑片狀融合或大片實變,出現(xiàn)支氣管氣相[5]。

肺結(jié)核多數(shù)在移植術(shù)后12個月以內(nèi),也有報道[6]在移植術(shù)1a后為發(fā)病高峰。腎移植術(shù)后因為患者長期應(yīng)用免疫抑制劑,感染結(jié)核桿菌后易呈播散趨勢,病變范圍廣泛,病灶經(jīng)血行和支氣管播散,以兩肺彌漫性粟粒病灶多見，可出現(xiàn)空洞、縱隔和肺門淋巴結(jié)增大，胸腔及心包積液。

總之，腎移植術(shù)后CMV感染的CT表現(xiàn)有一定的特異性，但是腎移植術(shù)后CMV感染的影像學表現(xiàn)常常在短時間內(nèi)發(fā)生迅速的變化,且常與臨床表現(xiàn)不同步，多數(shù)患者會合并其它感染。因此,短期影像復(fù)查，從而動態(tài)觀察肺部病變的影像變化對CMV感染的診斷與臨床療效的評估具有重要的意義。另外影像診斷應(yīng)與其他診斷手段相互應(yīng)證，盡管腎移植術(shù)后患者抗生素的應(yīng)用，使病原學檢查方面陽性率較低且可靠性差，但實驗室檢查CMVIgM陽性和/或CMV-PP65陽性及臨床出現(xiàn)巨細胞病毒感染綜合征結(jié)合某些特異性影像學表現(xiàn)則高度提示肺部巨細胞病毒感染的診斷。

[1]Chang GC，Wu CL，Pan SH，et al.The diagnosis of pneumonia in renal transplant recipients using invasive and noninvasive procedures [J].Chest，2004，125：541-547.

[2]宋志芳，俞康龍，單紅衛(wèi),等.機械通氣在腎移植術(shù)后間質(zhì)性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征搶救中的價值探討[J].中國危重病急救醫(yī)學，2003，15：358-361.

[3]Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, et al.Infection in the renal transplant recipient [J].Am J Med,1981,70:405-411.

[4]Trullas JC, Cervera C, Benito N, et al.Invasive Pulmonary as pergillosis in solid organ and bone marrow trans plant recipients[J].Transplant Proc, 2005,37:4091-4093.

[5]陳成水,李玉萍,葉民,等.腎移植受者卡氏肺囊蟲肺炎影像學研究[J].中華放射學雜志,2005,139:213-216.

[6]el-Agroudy AE, Refaie AF, Moussa OM, et al.Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients: study of clinical course and outcome [J].J Nephrol,2003,16:405-411.