林文彬

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)的高發(fā)性惡性腫瘤，據(jù)已發(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，發(fā)病率高居男性腫瘤病變第4位，女性腫瘤第9位。其中，約75%～85%的膀胱癌屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），盡管NMIBC總體預(yù)后較好，但其中約70%可能復(fù)發(fā)，1%～45%的患者可能在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展肌浸潤(rùn)性膀胱癌。為此，本文擬針對(duì)當(dāng)前非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的兩種主要手術(shù)方法：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（HOLRBT），進(jìn)行文獻(xiàn)研究與Mate分析，通過(guò)大范圍的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)論研究來(lái)評(píng)估不同術(shù)式對(duì)于膀胱癌的治療效果及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在相關(guān)文獻(xiàn)中篩選所需資料信息，篩選內(nèi)容應(yīng)包括：

研究類型：以鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（HOLRBT）與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）為手術(shù)干預(yù)措施的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或回顧性病例研究；

結(jié)局指標(biāo)：①住院評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院時(shí)間、膀胱沖洗例數(shù)與導(dǎo)尿管留置時(shí)間；②并發(fā)癥指標(biāo)：膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥發(fā)生率；③隨訪指標(biāo)：術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：采用其他治療措施；兩種術(shù)式聯(lián)用的治療方案；無(wú)對(duì)照組的回顧性臨床實(shí)驗(yàn)；歷史對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：敘述性研究或?qū)＜乙庖?jiàn)。

1.2 方法

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)V6.32、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(kù)(CEBMCCD)；手工檢索《中華泌尿外科雜志》《現(xiàn)代泌尿外科雜志》等中文泌尿外科期刊，對(duì)所得文獻(xiàn)的RCTs進(jìn)行手工檢索。經(jīng)文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)，確定檢索文獻(xiàn)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCTs是否符合本組研究納入標(biāo)準(zhǔn)并提取數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)篩選出的研究資料進(jìn)行整理，檢校數(shù)據(jù)，采用Review Manager4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作Meta分析。療效應(yīng)量同時(shí)采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用RR，計(jì)量資料采用WMD，區(qū)間估計(jì)均采用95%CI；假設(shè)檢驗(yàn)采用μ檢驗(yàn)，用Z值和P值表示，P＜0.05時(shí)表示療效差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

以“鈥激光”“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”作為關(guān)鍵詞搜索，初檢出文獻(xiàn)57篇，經(jīng)引文和摘要閱讀，排除重復(fù)試驗(yàn)、綜述等文獻(xiàn)11篇，閱讀全文后，最終納入7篇RCTs文獻(xiàn)[1-7]，發(fā)表年代均在2005～2011年之間，均符合本文研究的基本特征。各文獻(xiàn)研究的基本情況見(jiàn)表1。從抽取文獻(xiàn)的基線狀況比較來(lái)看，各研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組基線均衡性較好，具有可比性。

表1 納入Meta研究的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 住院評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）住院時(shí)間：本組病例研究中，共2篇RCTs[6-7]統(tǒng)計(jì)了住院時(shí)間，HOLRBT治療263例，TURBT治療251例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.35，I2=0%）證實(shí)二者具有同質(zhì)性，合并統(tǒng)計(jì)量（Z=14.34，P＜0.0001），HoLRBT組住院時(shí)間明顯短于TURBT組，差異存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）膀胱沖洗例數(shù)與導(dǎo)尿管留置時(shí)間：膀胱沖洗次數(shù)報(bào)道文獻(xiàn)[2-5]合并統(tǒng)計(jì)量（Z=2.50，P=0.004），導(dǎo)尿管留置時(shí)間報(bào)道文獻(xiàn)[6-7]合并統(tǒng)計(jì)量（Z=9.17，P＜0.0001），表明，兩組數(shù)據(jù)差異存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HOLRBT組膀胱沖洗次數(shù)、尿管留置時(shí)間均明顯低于TURBT組。

2.2.2 并發(fā)癥指標(biāo)

由表2可見(jiàn)，經(jīng)固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組發(fā)生膀胱穿孔例數(shù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.25，P＜0.0001），HOLRBT組膀胱穿孔例數(shù)僅為4例，顯著低于TURBT組(40例)。表3也證實(shí)，HOLRBT組閉孔神經(jīng)反射例數(shù)明顯低于TURBT組，其中，HOLRBT組未發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射病例，TURBT組則發(fā)生392例，兩組比較差異存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.26，P＜0.0001）。

2.2.3 隨訪指標(biāo)

本組病例研究文獻(xiàn)均報(bào)道有原位復(fù)發(fā)例數(shù)、術(shù)后短期復(fù)發(fā)率（0.5a～1a），文獻(xiàn)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.27，I2=21.6%)。其中HoLRBT復(fù)發(fā)例數(shù)共68例，TURBT組50例，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析證實(shí)，HoLRBT組腫瘤原位復(fù)發(fā)率低于TURBT組(Z=2.11,P=0.04)。見(jiàn)表4。

3 討論

本組病例研究表明，相較于膀胱腫瘤電切術(shù)，鈥激光術(shù)具有術(shù)后膀胱沖洗例數(shù)少、尿管留置時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低、原位癌復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。

住院時(shí)間方面：住院時(shí)間是評(píng)價(jià)膀胱癌圍手術(shù)期療效的綜合指標(biāo)，治療方法、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后膀胱沖洗、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等因素均可能對(duì)患者住院時(shí)間構(gòu)成嚴(yán)重影響。相比較來(lái)看，HoLRBT組圍手術(shù)期療效較為明顯，其可能機(jī)制在于：①經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)（HoLRBT）手術(shù)視野清晰，手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)中出血量少，多數(shù)無(wú)需術(shù)后膀胱沖洗；②由于HoLRBT術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)面小與鈥激光止血特性的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)失血量與血尿量低，自然縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間。本文樣本病例的Meta分析也證實(shí)，HoLRBT組住院評(píng)價(jià)指標(biāo)包括膀胱沖洗例數(shù)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等均明顯優(yōu)于TURBT術(shù)式。

表2 HoLRBT術(shù)式與TURBT術(shù)式膀胱穿孔例數(shù)的Meta分析

表3 HoLRBT術(shù)式與TURBT術(shù)式閉孔神經(jīng)反射例數(shù)的Meta分析

表4 HoLRBT術(shù)式與TURBT術(shù)式原位癌復(fù)發(fā)例數(shù)的Meta分析

并發(fā)癥方面：HoLRBT組鈥激光不會(huì)產(chǎn)生電流與電場(chǎng)效應(yīng)，脈沖時(shí)間遠(yuǎn)低于組織熱傳導(dǎo)時(shí)間，可保證手術(shù)視野與解剖層次的清晰度，達(dá)到完整切除腫瘤與無(wú)血切割的手術(shù)效果，使閉孔神經(jīng)不致受到明顯刺激，并避免了電切鏡灼傷尿道外口致尿道狹窄的可能風(fēng)險(xiǎn)。此外，鈥激光內(nèi)切開(kāi)深度可控性更強(qiáng)，可防止因穿透深度控制失當(dāng)發(fā)生膀胱穿孔。

術(shù)后原位癌復(fù)發(fā)率方面：本組研究Meta分析表明，HoLRBT組腫瘤原位復(fù)發(fā)率低于TURBT組（Z=2.11，P=0.04），這與學(xué)術(shù)界的研究成果基本一致[8]。出現(xiàn)此類情況，其理論依據(jù)和可能機(jī)制包括如下幾方面內(nèi)容：①鈥激光切割組織可對(duì)淋巴管形成封閉作用，杜絕了膀胱癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的渠道，而非電切術(shù)對(duì)腫瘤組織所處淋巴管的開(kāi)放式切除；②鈥激光手術(shù)術(shù)野清晰，組織解剖、分離的精確度更高，對(duì)癌細(xì)胞的完整切除更具保障性；③鈥激光可汽化破壞癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，免疫學(xué)理論認(rèn)為，碎裂的腫瘤細(xì)胞可作為體內(nèi)抗原形成主動(dòng)免疫的作用[9-10]。

綜合上述，鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（HoLRBT）應(yīng)用于膀胱癌治療能夠有效防止傳統(tǒng)TURBT治療導(dǎo)致的腫瘤切除不徹底、癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及原位癌復(fù)發(fā)率明顯低于TURBT術(shù)式，安全有效，是膀胱癌臨床治療的可靠的微創(chuàng)術(shù)式，臨床應(yīng)用前景廣闊。

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