趙明志 牛衛(wèi)理 吳青山 張中琴

乙型肝炎相關(guān)活動型肝硬化是肝臟疾病的一種嚴重狀態(tài)，其并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟狀況有很大影響，抗乙肝病毒、抗肝纖維化是治療乙肝肝硬化的重點。我院自2008年3月～2010年5月采用恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療乙型肝炎相關(guān)活動型肝硬化32例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2010年5月我院住院及門診治療的乙型肝炎相關(guān)活動型肝硬化患者60例。其中男41例，女19例；年齡28～59歲，平均年齡（41.0±5.5）歲；病程7～26年，平均（10.0±4.3）年。診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]和2005年《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[2]。入選條件：所有患者均HBV DNA陽性，HBeAg陽性或陰性，ALT正?；蛏撸I功能正常，肝功能Child-Pugh分級均為A、B級。排除其他原因引起的肝硬化。將患者隨機分為治療組(恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片組)32例和對照組28例，兩組在性別、年齡、病程及病情嚴重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組和對照組均口服恩替卡韋(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司國藥H20052237)0.5mg，1次/d。治療組加服中成藥復(fù)方鱉甲軟肝片(內(nèi)蒙古福瑞制藥公司生產(chǎn)國藥Z19991011)2g，3次/d。

1.3 觀察指標

患者每12周檢查肝腎功能、HBV-DNA，共觀察48周，48周療程結(jié)束后復(fù)查患者肝功能、HBV-DNA水平，肝纖維化4項指標并進行對照分析。

1.4 療效標準

療效評估參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]：參考肝纖維化血清學(xué)標志物、血清肝功能酶學(xué)指標、證候等變化進行綜合評價。顯效：經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查肝纖維化分期下降≥2期；肝纖維化血清學(xué)標志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）兩項以上測定值較治療前下降≥50%或恢復(fù)正常；血清肝功能指標基本恢復(fù)正常，證候明顯改善。有效：肝纖維化血清學(xué)標志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何兩項測定值較治療前下降≥25%；血清肝功能指標改善和（或）肝組織病理學(xué)檢查肝纖維化分期較治療前下降1期，證候改善。無效：未達到有效標準者。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用±s表示，兩組間差異性比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組乙型肝炎患者治療前后肝功能及Child-Pugh評分結(jié)果比較（±s）

表1 兩組乙型肝炎患者治療前后肝功能及Child-Pugh評分結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.01。

組別 例數(shù) TBIL（μmol/L） ALT（U/L） PTA（%） Child-Pugh計分治療組 治療前 32 65±24 154±64 41±13 8.8±1.5治療后 32 21±12a 25±10a 66±10a 5.2±1.2a t值 9.4227 11.163 8.6226 10.601對照組 治療前 28 63±24 148±76 42±12 9.1±1.6治療后 28 23±13a 29±9a 67±11a 7.1±1.2a t值 7.6025 8.2016 8.1263 5.2915

表2 兩組乙型肝炎患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰比較[例（%）]

表3 兩組乙型肝炎治療前后肝纖維化指標結(jié)果比較(μg/L，±s)

表3 兩組乙型肝炎治療前后肝纖維化指標結(jié)果比較(μg/L，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后相比較，bP＜0.05。

組別HA LN IV-C PCⅢ治療組 治療前 93±10 61±11 120±18 14.5±2.2治療后 69±11.5ab 39±7ab 82±12ab 8.7±1.1ab t值 8.7224 9.4050 10.157 13.339對照組 治療前 100±15 64±12 130±20 14.8±2.1治療后 97±16 53±11 116±18 10.7±2.3 t值 7.6502 5.8881 4.3830 4.3830

表4 兩組乙型肝炎患者療效比較[例（%）]

2 結(jié)果

恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片在肝纖維化指標改善方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，療效評估方面顯效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在肝功能恢復(fù)指標、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰方面2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～4。

3 討論

恩替卡韋（ETV）為鳥苷類似物，在細胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為三磷酸鹽，從3個環(huán)節(jié)與三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭性抑制病毒的復(fù)制：乙肝病毒聚合酶的啟動、前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄為負鏈DNA以及HBV DNA正鏈的合成[4]。恩替卡韋能強效快速抑制病毒復(fù)制，并需要3個以上的位點同時突變才能產(chǎn)生耐藥，恩替卡韋4年內(nèi)耐藥發(fā)生率低于1%[5]。乙型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)不斷復(fù)制造成肝細胞損傷是導(dǎo)致肝硬化形成的啟動因素[6]。對HBV DNA陽性肝硬化的治療，抗病毒治療是關(guān)鍵，此時抗病毒治療雖不能完全逆轉(zhuǎn)肝臟的病理改變，但通過抑制病毒復(fù)制，可以阻斷或延緩疾病的進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。若能同時聯(lián)合抗肝纖維化治療，則更有利于患者病情的控制。復(fù)方鱉甲軟肝片主要由鱉甲、冬蟲夏草、三七等組成，有滋陰潛陽、軟堅散結(jié)、破血行氣、散瘀通絡(luò)等療效。臨床上證實有軟肝縮脾的作用，同時具有保肝和抗肝纖維化作用[7-9]。

本研究結(jié)果表明，恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療乙型肝炎相關(guān)活動型肝硬化，能夠明顯提高綜合療效，尤其在改善肝纖維化指標方面療效確切，可能是恩替卡韋強效快速抑制乙肝病毒復(fù)制，改善肝細胞炎癥，抑制了肝纖維化進展。另一方面復(fù)方鱉甲軟肝片具有滋陰潛陽、軟堅散結(jié)、破血行氣、散瘀通絡(luò)等療效，可能促進和加速活化肝星狀細胞的凋亡，抑制了肝纖維化進展。治療期間患者無明顯的不良反應(yīng)，表明恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片對乙型肝炎相關(guān)活動型肝硬化治療有一定的協(xié)同作用，值得臨床嘗試應(yīng)用。

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