江堤 張莉 蘇劍東 劉玉杰 廖秀敏 麥海珠 楊巧玲

食管賁門黏膜撕裂癥(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是指腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓力驟然增加，導致食管遠端、賁門部的黏膜和黏膜下層縱形撕裂，引起上消化道出血為主的一組癥候群。由于藥物使用受到限制，治療活動性出血或再次出血風險高的MWS孕婦是臨床較為棘手的問題，內(nèi)鏡治療是目前較為理想的選擇。采取何種內(nèi)鏡治療方法目前尚無統(tǒng)一意見，本文對內(nèi)鏡下套扎術（endoscopic band ligation，EVL）及內(nèi)鏡下鈦夾止血術（endoscopic hemoclip placement，EHP）治療MWS進行比較，報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

東莞東華醫(yī)院2004年10月～2011年10月診治的MWS妊娠患者31例，平均年齡25.5歲，孕周為4～10周；均為初產(chǎn)婦，且所有患者均要求保胎。妊娠劇吐導致MWS的診斷標準：①有嚴重惡心，嘔吐頻繁、劇烈，除嘔吐出食物、粘液、膽汁等外，均嘔出鮮血或咖啡樣液；②B超檢查為正常妊娠，并除外葡萄胎；③上消化道內(nèi)窺鏡檢查診斷為MWS，并排除消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃黏膜脫垂、胃癌等及其它全身性疾病所引起的消化道出血。符合上述診斷標準患者分為EVL組及EHP組。參照文獻[1]，按內(nèi)鏡下裂傷表面狀態(tài)對MWS病灶進行分級：I級噴射性出血；Ⅱ級滲出性出血；Ⅲ級突出的可見血管；Ⅳ級血凝塊附著；V級瘢痕。對I～III級患者進行急診內(nèi)鏡下EVL或EHP治療者入組。所有患者均在癥狀出現(xiàn)后48小時內(nèi)完成內(nèi)鏡下治療。達到入組標準者，EVL組14例、EHP組17例。

1.2 方法

1.2.1 材料 OLYMPUS260型胃鏡、內(nèi)窺鏡用結扎器（天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司生產(chǎn)）、OLYMPUS HX-610-135(E)型鈦夾。

1.2.2 術前準備 ①常規(guī)禁食6～8小時，評估患者休克指數(shù)(心率：收縮壓)；②術前常規(guī)檢查血型、血常規(guī)、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)及肝腎功能、心電圖及子宮附件B超等；③治療前口服去泡劑，開通靜脈通道及補液；④無內(nèi)鏡下診療禁忌證；⑤簽署知情同意書。

1.2.3 內(nèi)鏡治療 ①均完成上消化道的胃鏡檢查，明確診斷MWS，并排除其他病因引起的出血；②按內(nèi)鏡下裂傷表面狀態(tài)對MWS病灶進行分級；③對I～III級患者進行急診內(nèi)鏡下EBL或EHP治療。④再次出血者按照原來內(nèi)鏡治療方法或加用內(nèi)鏡下注射1：10000腎上腺生理鹽水止血。

1.3 觀察指標

入院時休克指數(shù)、貧血程度、內(nèi)鏡治療后首次止血率、再發(fā)出血率、住院費用、住院時間及內(nèi)鏡治療前后宮內(nèi)死胎率或流產(chǎn)率、患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計方法

均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 14例EBL組患者入院時休克指數(shù)在0.71～1.30之間，平均為1.10，17例EHP組休克指數(shù)在0.65～1.5之間，平均為1.15。EBL組與EHP組貧血程度比較沒有明顯差異。EBL組與EHP組住院費用、住院時間均無明顯統(tǒng)計學差異。（見表1）

表1 EBL組與EHP組在入院時各項指標比較

2.3 首次止血成功標準

內(nèi)鏡下EBL或EHP后，內(nèi)鏡直視下觀察1～2分鐘，無活動性出血者。14例EVL組及17例EHP組首次止血成功率均為100%。兩組比較沒有明顯差異（表2，P＞0.05）。

2.4 EBL組14例患者術后未見再出血者，再次出血率0%；EHP17例患者中再次出血者5例，占29.4%，其中3例內(nèi)鏡下治療10小時后再次出現(xiàn)嘔吐鮮血，經(jīng)再次內(nèi)鏡下EHP術后，出血停止，另2例在首次內(nèi)鏡下治療后15小時、2天后嘔吐鮮血及排黑便，再次內(nèi)鏡下注射1：10000腎上腺生理鹽水加EHP術后，出血停止。與EVL組比，EHP組再發(fā)出血率升高。兩組內(nèi)鏡治療前后宮內(nèi)死胎率或流產(chǎn)率均為0%，均無一孕婦死亡，均無明顯統(tǒng)計學差異。（見表2）

3 討論

MWS導致上消化道出血占上消化道出血的2.0%～13.2%[2-3]。據(jù)報道，50%孕婦在妊娠期間出現(xiàn)嘔吐，0.1%～2%發(fā)展為妊娠劇吐[4]。妊娠劇吐導致MWS，可引起不同程度的消化道出血、腹痛、貧血、電解質(zhì)紊亂等，若處理不當，可對孕婦及胎兒均造成影響，嚴重時可能導致孕婦及胎兒死亡。Akhtar AJ對698例MWS患者進行回顧性研究，MWS總體死亡率為10%[5]。

MWS的診斷主要根據(jù)病史及內(nèi)鏡檢查，典型臨床表現(xiàn)為頻繁劇烈嘔吐胃內(nèi)容物后嘔血，急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管賁門部黏膜縱行撕裂是診斷金標準。MWS的治療方法包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療、介入治療及手術治療。臨床上，對無活動出血者一般采取內(nèi)科保守治療，對再次出血風險高或有活動性出血者采取內(nèi)科聯(lián)合內(nèi)鏡的綜合方法，而內(nèi)科及內(nèi)鏡治療失敗患者采取介入及手術治療。治療后，大部分患者預后好，極少數(shù)可引起死亡。Fujisawa N[6]報道，引起MWS死亡的高危因素包括：高齡、入院時休克、重度貧血、PT時間延長、AST或ALT升高、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)血管裸露或活動性出血、輸血量大及住院時間長等。因此，對于存在多個高危因素的患者需要高度警惕，積極治療。

出血量少、血流動力學穩(wěn)定并且內(nèi)鏡檢查時已無活動性出血者，一般內(nèi)科保守治療可治愈，對于血管裸露或活動性出血者推薦即刻內(nèi)鏡治療[7]。Borisov AE報道，積極的內(nèi)鏡治療可明顯降低死亡率及手術概率[8]。常見的內(nèi)鏡治療方法有：局部噴灑藥物、熱凝止血、注射止血、金屬鈦夾止血、套扎止血術等。上述方法均有較高的止血率，但總體來說，金屬鈦夾、套扎止血術等機械止血方法較其他效果好[9]。近年國外報道EBL治療MWS取得較好療效[10－12]，EBL可有效治療MWS初次出血及降低再出血風險[13]。因此，有學者推薦EBL為MWS首選內(nèi)鏡治療方法[10-14]。但亦有學者認為，EBL與EHP在治療MWS活動性出血時療效無明顯差異[15]。因此，采取何種內(nèi)鏡治療方法效果最佳目前尚無統(tǒng)一認識。

表2 EBL組與EHP組療效比較

本文對31例初孕劇烈嘔吐引起MWS出血患者分別采用EBL及EHP治療，總體成功率為100%，無一死亡病例，平均住院時間及平均住院費用無明顯差別，且近期未見內(nèi)鏡相關性并發(fā)癥，提示EBL及EHP均為安全、有效的治療方法，均可作為一線治療方案。亞組分析提示，EHP組再發(fā)出血率較EBL組高，原因尚不明確，可能與內(nèi)鏡治療后孕婦仍有頻繁嘔吐導致鈦夾過早脫落有關，亦可能與樣本量較小有關。因此，各種內(nèi)鏡治療方法療效的比較需要有多中心、大樣本、隨機對照、前瞻性的研究進一步探討。

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