覃繼新，劉津

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 百色 533000 E－mail：liujin＿1983＠163.com）

真菌性鼻－鼻竇炎（fungnal rhino－sinusitis，F(xiàn)RS）是一種臨床常見(jiàn)的特異性感染性疾病，按照病理學(xué)分為非侵襲型真菌性鼻－鼻竇炎和侵襲型真菌性鼻－鼻竇炎。侵襲型真菌性鼻－鼻竇炎被分為急性侵襲性真菌性鼻－鼻竇炎（acute invasive fungal rhino－sinusitis，AIFRS）和慢性侵襲性真菌性鼻－鼻竇炎（chronic invasive fungal rhino－sinusitis，CIFRS）。其 中AIFRS進(jìn)展極快，常常引起嚴(yán)重后果，需要及時(shí)治療，現(xiàn)對(duì)2009年10月～2010年10月我科收住治療的3例AIFRS病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組3例，男1例，女2例，年齡47～74歲，病程10天～4個(gè)月，平均1.1個(gè)月。均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)2例，左側(cè)1例，其中眼球腫脹2例，視力完全喪失2例，視力下降1例，復(fù)視1例；眼球運(yùn)動(dòng)障礙2例，其中外展受限1例，眼球固定1例；頭痛3例，面部腫脹1例，有近期內(nèi)反復(fù)手術(shù)史1例，近期有拔牙史1例，高血壓1例，3例均無(wú)糖尿病。

所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，中鼻道可見(jiàn)白色黏膿性分泌物2例。CT水平位加冠狀位掃描顯示，所有患者均為單側(cè)病變，累及眼眶病變3例（見(jiàn)圖1），2例報(bào)告為眶蜂窩織炎，累及上頜竇2例（見(jiàn)圖2），累及篩竇2例，蝶竇2例，累及2個(gè)鼻竇以上2例，僅累及1個(gè)竇腔1例，竇腔內(nèi)均可見(jiàn)明顯密度不均勻的斑片狀或點(diǎn)狀鈣化影。

圖1 病變侵犯右側(cè)眼眶

圖2 病變累及左側(cè)眼眶及上頜竇

1.2 治療方法 3例患者均在術(shù)前行病理檢查，明確診斷后，立即行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)，手術(shù)中切除鉤突，打開(kāi)篩泡，充分?jǐn)U大上頜竇自然口，充分引流出上頜竇內(nèi)病變，并用刮匙及吸割器清除篩竇內(nèi)病變，直至骨質(zhì)，2例CT示眶蜂窩織炎患者在波動(dòng)最明顯處小心切開(kāi)眶紙板，予以眼眶減壓，可見(jiàn)大量黃白色膿液流出。

對(duì)蝶竇病變者1例經(jīng)后組篩竇，至蝶竇前壁，進(jìn)入蝶竇，1例經(jīng)嗅裂進(jìn)入蝶竇，均適當(dāng)擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，并小心清除蝶竇內(nèi)病變，避免傷及視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。然后用碳酸氫鈉沖洗術(shù)腔。術(shù)后均將所有病例病變組織送病理檢查，確診為真菌感染（見(jiàn)圖3）。術(shù)后靜脈使用伏立康唑全身抗真菌，并用碳酸氫鈉沖洗鼻腔，術(shù)后3天起行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，10天出院，并于1月內(nèi)每周1次及1個(gè)月后每月1次鼻內(nèi)鏡下隨訪換藥；同時(shí)檢測(cè)肝腎功能，均未發(fā)現(xiàn)異常。

圖3 HE染色×40

2 結(jié)果

3例患者鼻內(nèi)鏡下手術(shù)順利，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。2例眼眶腫脹患者腫脹明顯消退，3例患者眼球運(yùn)動(dòng)均基本恢復(fù)正常，1例患者術(shù)前視力3.6，術(shù)后為4.8，有明顯提高，另2例視力無(wú)明顯改善，3例患者均無(wú)鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，鼻內(nèi)鏡下檢查見(jiàn)全部病例鼻腔通暢，鼻竇開(kāi)放良好，鼻腔鼻竇黏膜正常，鼻竇內(nèi)無(wú)異常分泌物。

3 討論

AIFRS患者發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，如未得到及時(shí)有效的治療，常常很快死亡，又稱為爆發(fā)型。其發(fā)病時(shí)間通常少于4周。病理學(xué)改變主要是以真菌浸潤(rùn)血管引起組織迅速壞死為主要特征。慢性侵襲型其發(fā)病時(shí)間一般超過(guò)4周，病理學(xué)檢查少見(jiàn)血管浸潤(rùn)或只是輕微浸潤(rùn)，這一類患者即使未及時(shí)治療，其病情發(fā)展通常也比較緩慢。由此可見(jiàn)，急性侵襲型和慢性侵襲型區(qū)別在于：發(fā)病時(shí)間是否超過(guò)4周，病理學(xué)上是否存在著真菌浸潤(rùn)血管的表現(xiàn)［1］。而Ferguson［2］認(rèn)為評(píng)估侵襲型真菌性鼻竇炎的進(jìn)展，發(fā)病時(shí)間并不重要，病人免疫功能的狀態(tài)和是否存在著典型的血管浸潤(rùn)才具有重要意義。張盛忠等［3］回顧性總結(jié)了16例侵襲型真菌性鼻竇炎，認(rèn)為AIFRS病變以真菌性血管炎和凝固性壞死為主，CIFRS則以慢性化膿性肉芽腫性炎癥為主。

AIFRS起病急驟，病變進(jìn)展迅速，可在7～10天內(nèi)累及眼眶、顱內(nèi)和面部、口腔等鄰近器官和組織。病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療，可在8～25天內(nèi)死亡，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻腔內(nèi)大量膿性痂塊、結(jié)構(gòu)破壞、壞死、眼球突出、眶周及面部疼痛、腫脹、結(jié)膜充血、視力減退及眶后疼痛、眼肌麻痹等，或伴有腭部缺損、劇烈頭痛，甚至顱內(nèi)高壓、癲癇、意識(shí)模糊或偏癱等，還可能伴發(fā)眶尖綜合征、海綿竇血栓性靜脈炎等。AIFRS多發(fā)生在免疫功能低下或缺陷者，常見(jiàn)于器官移植、糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、HIV及放療病人，致病菌主要為毛霉菌和曲霉菌［4］。由于AIFRS常以其他器官臨床表現(xiàn)為主，故而易導(dǎo)致誤診，從而延誤診斷，本組3例患者中有2例患者非首診于我科，其中1例以眼眶蜂窩織炎而首診于眼科，行治療效果欠佳后由我科會(huì)診，才轉(zhuǎn)入我科治療，還有1例患者以頭痛、高血壓及視力下降首診于心內(nèi)科，后行頭顱MRI時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)蝶竇病變，從而轉(zhuǎn)入我科治療。

目前關(guān)于AIFRS的治療，原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、手術(shù)清除病灶、局部和全身給予足量的抗真菌［5］。劉亞軍［6］認(rèn)為對(duì)確診的患者必須在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行根治性清創(chuàng)，盡可能去除所有壞死組織，直到顯露新鮮創(chuàng)面，同時(shí)要充分引流。Rizk等［7］提出手術(shù)清創(chuàng)盡可能要求徹底，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變部位來(lái)確定，術(shù)后要嚴(yán)密觀察病灶變化，必要時(shí)要再次進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后予以全身抗真菌治療，并局部予以沖洗，注意血常規(guī)及肝腎功能情況。同時(shí)對(duì)全身基礎(chǔ)疾病如糖尿病等進(jìn)行治療，改善機(jī)體免疫情況，這對(duì)于提高治療效果同樣具有重要意義。

［1］ 葛似玉，孫樹(shù)巖.侵襲性真菌性鼻竇炎及其分型［J］.沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2007，20（6）：424－426.

［2］ Ferguson BJ.Definitions of fungal rhinosinusitis ［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（2）：227－235.

［3］ 張盛忠，劉紅剛，劉銘，等.鼻、鼻竇侵襲型真菌病的臨床和病理學(xué)觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：37－40.

［4］ 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：98－101.

［5］ 韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：190－196.

［6］ 劉亞軍.爆發(fā)型真菌性鼻竇炎2例［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（1）：38.

［7］ Rizk SS，Kraus DH，Gerresheim G，et al.Aggressive combination treatment for invasive fungal sinusitis in immunocompromised patients ［J］.Ear Nose Throat J，2000，79（4）：278－280，282，284－285.