卞愛銘

（中國醫(yī)藥城普濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州225300 E－mail：ehc620＠163.com）

預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是減少產(chǎn)后出血發(fā)生率的重要因素，而宮縮乏力性出血是產(chǎn)后出血的主要原因。近年來，在產(chǎn)科領(lǐng)域鈣制劑應(yīng)用的重要性受到人們的重視。筆者在剖宮產(chǎn)術(shù)中，麻醉成功后立即靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10ml，增強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，并與對照組進(jìn)行隨機(jī)對比研究，經(jīng)臨床觀察，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年7月～2009年3月在本院產(chǎn)科住院選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共100例，無血液系統(tǒng)疾病、無心臟病，均為未正式臨產(chǎn)而行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者。100例按隨機(jī)抽樣分為葡萄糖酸鈣組（試驗組）50例和對照組50例。年齡19～37歲，孕37～42周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次，新生兒體重及妊娠并發(fā)癥等基本條件一致。

1.2 方法 麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位，試驗組于麻醉成功后靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10ml加于生理鹽水100ml，快速滴注。剖宮產(chǎn)操作同常規(guī)，胎兒娩出后立即加用縮宮素20IU子宮肌內(nèi)注射，同時靜脈滴注縮宮素20IU。對照組不用10%葡萄糖酸鈣，縮宮素用法同試驗組。出血量計算方法為容積法和面積法。術(shù)中吸盡羊水后，用吸引器收集術(shù)中出血并測量。紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10ml計算血量。剖宮產(chǎn)時總出血量為引流瓶總液體－羊水量＋紗布浸血量（≥400ml，產(chǎn)后2h內(nèi)出血量≥400ml也為產(chǎn)后出血［1］）。24h出血量＝ 剖宮產(chǎn)時總出血量＋回房前、后衛(wèi)生紙稱重量之差。24h出血量≥500ml為產(chǎn)后出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血例數(shù)、術(shù)后出血例數(shù)比較見表1、表2。術(shù)中應(yīng)用生命監(jiān)測儀和血氧飽和度測定儀，連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、平均動脈壓、脈搏和血氧飽和度變化。用藥后對上述各項指標(biāo)無明顯影響。

3 討論

孕婦未臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)術(shù)時，子宮對宮縮劑的效應(yīng)較臨產(chǎn)者差，子宮常收縮欠佳，易使剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量增加。產(chǎn)后出血是造成發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，占產(chǎn)婦死亡的25%，尤其在發(fā)展中國家，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡甚至達(dá)到產(chǎn)后死亡的近一半［2］。宮縮乏力在剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)常發(fā)生，表現(xiàn)在胎盤取出后子宮體軟、血竇閉合不良、宮腔繼續(xù)失血等。傳統(tǒng)的治療方法為單純使用縮宮素，結(jié)合子宮按摩，但有時經(jīng)反復(fù)用藥，劑量甚大而宮縮恢復(fù)仍不理想，部分患者可出現(xiàn)宮縮乏力，需用其他方法治療，這可能與足月妊娠期容易出現(xiàn)血清鈣下降有關(guān)。

表1 兩組術(shù)中出血例數(shù)比較 （n）

表2 兩組術(shù)后出血例數(shù)比較 （n）

子宮平滑肌細(xì)胞Ca2＋濃度降低，可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力［3］。娠期處于低鈣狀態(tài)，妊娠晚期更為明顯，子宮肌細(xì)胞胞漿內(nèi)的鈣離子濃度對引起平滑肌興奮收縮起重要作用。平滑肌內(nèi)含有肌漿蛋白和肌動蛋白，肌細(xì)胞受刺激時肌漿內(nèi)鈣濃度上升，肌漿球蛋白與肌動蛋白相互作用即引起肌肉收縮，胞漿內(nèi)游離鈣的濃度對調(diào)節(jié)肌肉收縮蛋白的活動有決定性作用。鑒于足月妊娠期存在血清鈣降低的情況，靜脈注射葡萄糖酸鈣是最直接而快速提高血清鈣濃度的途徑。臨床上可見到靜脈注射鈣劑后，子宮收縮迅速［4］，可出現(xiàn)全身發(fā)熱，因此應(yīng)加以適當(dāng)稀釋后做緩慢注射，每分鐘不超過2ml。由于鈣鹽興奮心臟，注射速度過快，血清鈣濃度突然增高，有可能引起心律失常，甚至心搏驟停。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在應(yīng)用強(qiáng)心苷期間或停藥后7日以內(nèi)，禁忌使用葡萄糖酸鈣。此外，葡萄糖酸鈣對組織的刺激性強(qiáng)，故應(yīng)稀釋后注射，且不能漏于血管外［5］。

根據(jù)10%葡萄糖酸鈣的藥理，其不良反應(yīng)有：靜脈注射可有全身發(fā)熱，靜注過快可產(chǎn)生心律失常甚至心跳停止、嘔吐、惡心?？芍赂哜}血癥，早期可表現(xiàn)便秘、倦睡、持續(xù)頭痛、食欲不振、口中有金屬味、異常口干等，晚期征象表現(xiàn)為精神錯亂、高血壓、眼和皮膚對光敏感、惡心、嘔吐、心律失常等，靜脈注射時不能漏出血管外，不宜用于腎功能不全與呼吸性酸中毒患者，應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁止靜脈注射本品。根據(jù)其用法用量用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，每分鐘不超過5ml。因此我們應(yīng)用時至少靜脈滴注10min，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)格注意用藥安全，本試驗組使用葡萄糖酸鈣過程中，無一例發(fā)生過敏及其它不良反應(yīng)，故剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用葡萄糖酸鈣是減少術(shù)中、術(shù)后出血的一種簡便、高效、安全實用的方法，且價格便宜，減少輸血量，特別適用于取血困難及缺乏強(qiáng)力縮宮劑的鄉(xiāng)村基層醫(yī)院使用。

鈣離子不僅是子宮平滑肌興奮的必需離子，而且參與人體的凝血過程。鈣離子是凝血因子Ⅳ，在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用及維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，并促進(jìn)胎盤娩出后的子宮內(nèi)膜壁血竇關(guān)閉，促進(jìn)血栓形成。

近年來各醫(yī)院剖宮產(chǎn)率急劇上升，有些地區(qū)無指征剖宮產(chǎn)術(shù)更是普及。為降低產(chǎn)后出血率，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，有人研究在高危妊娠，如雙胎、妊高征等領(lǐng)域應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣，也取得很好的臨床效果［6］，故剖宮產(chǎn)術(shù)前補鈣預(yù)防產(chǎn)后出血效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：953.

［2］ 曹澤毅.產(chǎn)后出血［M］／／中華婦產(chǎn)科學(xué)：臨床版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：149.

［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：181.

［4］ 汪向東.剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中鈣劑對宮縮乏力的療效觀察［J］.中國麻醉與鎮(zhèn)痛雜志，2000（4）：271.

［5］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：487.

［6］ 劉海燕.10%葡萄糖酸鈣在雙胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國婦幼保健，2009，24（30）：4307－4308.