南曉梅，惠亞晴

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆烏魯木齊830001)

乳磨牙齲損面積大時(shí)，單純使用充填方法修復(fù)比較困難，脫落率較高。使用不銹鋼預(yù)成冠技術(shù)修復(fù)乳磨牙大面積缺損，在恢復(fù)牙齒外形、咬合高度、鄰接關(guān)系等方面，效果良好。臨床上使用成品預(yù)成冠時(shí)，常遇到冠磨穿孔和戴入預(yù)成冠后鄰面仍存在較大間隙等問題，為此，我們采用預(yù)成冠改良修復(fù)技術(shù)，在口外用間接法對預(yù)成冠加焊，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2007—2009來我院兒童口腔科就診的4～8歲能配合治療、回訪的兒童168例，共計(jì)210個(gè)患牙(第一乳磨牙96個(gè)，第二乳磨牙114個(gè))。其中209個(gè)牙經(jīng)過根管治療樹脂充填，1個(gè)活髓牙為釉質(zhì)大面積缺損樹脂充填。排除有牙根內(nèi)、外吸收者。在210個(gè)患牙中選擇2/3以上冠破壞，且尚無間隙喪失者，試戴能包住牙冠頸緣最小預(yù)成冠仍存在間隙病例，共計(jì)120個(gè)患牙，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組60個(gè)牙。實(shí)驗(yàn)組采用預(yù)成冠鄰面加焊關(guān)閉間隙法;對照組采用常規(guī)冠修復(fù)法。同時(shí)篩選患夜磨牙癥者或?qū)?cè)同名牙磨耗達(dá)牙本質(zhì)患兒，共計(jì)90個(gè)患牙，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組45個(gè)牙，實(shí)驗(yàn)組采用預(yù)成冠冠內(nèi)面加焊法;對照組采用常規(guī)冠修復(fù)法。

1.2 方法

牙體預(yù)備:牙合面均勻磨除 1.5 ～2.0 mm，頰、舌牙合面?zhèn)鋱A鈍斜面。鄰面預(yù)備以探針可順利通過兩牙之間為標(biāo)準(zhǔn)，鄰面齦緣處的預(yù)備不能有突出肩臺。

冠的預(yù)備:卡尺確定冠的近遠(yuǎn)中徑，選擇可完全覆蓋預(yù)備牙體的最小的金屬預(yù)成全冠(3M，美國)。取模，在模型上修整頸緣至游離齦下0.5～1 mm。剪去多余的金屬冠邊緣，用縮頸鉗收縮成品冠的頸緣，探針檢查頸緣是否密合。在選擇合適冠號后，兩對照組冠不作任何處理;鄰面加焊實(shí)驗(yàn)組在成品冠鄰接面粗化處理，通過加銀焊重塑鄰面形態(tài)，關(guān)閉間隙后修整、拋光;內(nèi)面加焊實(shí)驗(yàn)組在預(yù)成冠內(nèi)面加銀焊，通過加厚咬合面增加冠耐磨性。試戴合適后對成品冠的頸緣進(jìn)行拋光。

黏冠:復(fù)診試戴合適后，消毒成品冠，吹干，調(diào)Hy－bond聚羧酸水門汀(松下，日本)置于成品冠內(nèi)，就位后囑患兒做正常咬合，去除多余粘結(jié)劑。第二乳磨牙在黏冠之前需拍X線片，確定是否會影響六齡牙的萌出。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

①優(yōu)秀:成品冠固位好，頸緣密合，咬合關(guān)系及功能良好;牙齦無充血、水腫，鄰接關(guān)系正常，無食物嵌塞;成品冠或?qū)︻M牙無明顯變化;②良好:成品冠固位好，頸緣基本密合，咬合關(guān)系及功能尚好;牙齦輕度充血、水腫，鄰接關(guān)系尚好;成品冠有磨耗小平面;③失敗:需要重新制作者，包括成品冠脫落，頸緣密合差，影響第一恒磨牙萌出，咬合關(guān)系及功能差;牙齦充血、水腫明顯，鄰接關(guān)系差;冠磨穿，對頜牙有過度磨耗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1～2)

表1 預(yù)成冠鄰面加焊修復(fù)2年后臨床效果(n=60)

表2 預(yù)成冠冠內(nèi)加焊修復(fù)2年后臨床效果(n=45)

2年臨床觀察，鄰面加焊實(shí)驗(yàn)組與對照組在鄰接關(guān)系方面有顯著差異(P＜0.05);內(nèi)面加焊實(shí)驗(yàn)組與對照組在磨耗程度上有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

預(yù)成冠技術(shù)在盡量少磨牙的基礎(chǔ)上最大限度恢復(fù)牙體解剖形態(tài)，咬合高度，提高咀嚼效率，效果持久、可靠、經(jīng)濟(jì)，尤其適合活躍齲［2］。有研究表明預(yù)成冠在修復(fù)乳牙大面積齲損方面優(yōu)于其他材料，尤其適合兩個(gè)牙面以上需要牙髓治療的患牙［3］。

在齲損面積達(dá)2/3冠的乳磨牙去腐充填修復(fù)后因牙冠較小(尚無間隙喪失)，即使預(yù)成冠修復(fù)也很難完全關(guān)閉間隙，尤其是合并第一、二乳磨牙近遠(yuǎn)中面貫通齲，單純預(yù)成冠修復(fù)后仍有食物嵌塞，牙齦炎癥;還可造成后期間隙喪失，替牙后擁擠。本結(jié)果顯示，預(yù)成冠鄰面加焊可恢復(fù)正常鄰接關(guān)系，有效減少食物嵌塞、牙齦炎癥的同時(shí)，避免間隙的喪失。臨床操作要注意加焊區(qū)粗化處理，恢復(fù)領(lǐng)面原有接觸位點(diǎn)，加焊區(qū)不要達(dá)齦下，足夠光潔等。對于在冠修復(fù)時(shí)已有間隙喪失者，選冠時(shí)需內(nèi)收預(yù)成冠鄰面突度(有間隙喪失者，不作為加焊適應(yīng)證)，牙冠原有近中遠(yuǎn)中徑無法恢復(fù)，因此對大面積充填體應(yīng)早期行冠修復(fù)。

本結(jié)果顯示，預(yù)成冠冠內(nèi)面加焊的病例明顯較未加焊病例穿孔少，但磨除牙量略多。冠內(nèi)加焊失敗病例主要是牙體磨除較多后喪失固位力，臨床操作應(yīng)注意加焊內(nèi)面不要太厚，在不影響預(yù)成冠固位的前提下，盡量少磨牙體組織，粘結(jié)前檢查咬合關(guān)系。對于冠未加焊出現(xiàn)牙合面磨穿的病例，可用銀汞修補(bǔ)穿孔;在牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)預(yù)備足夠牙量，不應(yīng)再調(diào)磨成品冠，以預(yù)防冠磨穿孔。

由于在冠加焊的過程中使用了間接法，減少成品冠的脫落、穿孔和牙齦炎的發(fā)生。乳牙大面積缺損使用預(yù)成冠修復(fù)大部分可使用到乳牙替換期，臨床值得推廣。

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