張艷梅，崔紅利，顏綦先，宋 嬌，何 靜，孫志亞，徐 祥，陳東風(fēng)，陳舜賢

細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞（CIK）是外周血單個核細胞在體外經(jīng)多種細胞因子共同誘導(dǎo)而獲得的一群以CD3+CD8+和CD3+CD56+為主的效應(yīng)細胞群[1]，具有T細胞強大的抗腫瘤活性和自然殺傷（NK）細胞的非主要組織相容性復(fù)合體（MHC）限制性的殺瘤活性[2]，對腫瘤細胞具有高效的殺傷作用，能夠提高機體免疫力，清除患者體內(nèi)微小腫瘤殘留病灶[3]。本研究分析了67例肝癌患者接受CIK細胞療法聯(lián)合TACE治療的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年2月～2014年2月間在本院確診并行TACE術(shù)治療的67例原發(fā)性肝癌患者，符合2009年發(fā)布的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》的標準[4]。年齡＞18歲，肝功能為Child-Pugh B級或C級，預(yù)計生存時間≥3個月；無生物制品過敏史，無嚴重細菌、病毒感染，非妊娠及哺乳期患者；患者或授權(quán)家屬簽署CIK細胞治療知情同意書。排除標準：出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，其他病毒感染、酒精性、藥物性肝損傷、嚴重凝血機制障礙、合并心、肝、腎、造血及代謝系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病或嚴重全身感染者、存在化療和TACE治療禁忌證的患者。在67例原發(fā)性肝癌患者中，男性62例，女性5例；年齡28～83歲，平均年齡（55.3±11.6）歲。按是否聯(lián)合CIK治療分為聯(lián)合治療組32例和對照組35例。兩組臨床特征均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 67例均接受TACE治療。主要化療藥為：奧沙利鉑130 mg/m2、表柔比星5 mg/m2，絲裂霉素5～10 mg。栓塞劑選用超液態(tài)碘油（法國Guerbe公司）。第1次介入治療與第2次介入治療間隔4周，以后根據(jù)患者具體病情決定適當?shù)闹委熼g隔。同時給予保肝、抗病毒、對癥支持治療等。

1.3 CIK細胞的制備與回輸 取新鮮患者抗凝外周全血50 m L，經(jīng)Ficoll淋巴細胞分離液梯度離心（2000 r/m，20 min），取液面交接處的細胞層，離心洗滌去除殘留血小板及分離液后備用（2000 r/m，5 min）。用含有OKM100及56℃滅活的自體血漿的培養(yǎng)基調(diào)整細胞密度為（2～4）×106/m L，置于37℃，飽和濕度的5%CO2孵箱內(nèi)培養(yǎng)。每3天換液1次，并加入重組人IL-2，濃度為1000 IU/μl，共培養(yǎng)14 d。為確保臨床安全回輸，收獲細胞前進行細菌、真菌、支原體和內(nèi)毒素檢測；使用流式細胞儀對培養(yǎng)細胞進行免疫表型檢測。每次回輸細胞數(shù)量為1～2×1010個。聯(lián)合治療組在介入治療后分別于第14 d、17 d和19 d，給予CIK細胞回輸治療（1個療程）。以后根據(jù)患者病情及治療意愿，繼續(xù)應(yīng)用CIK治療，一般1～2個月給予1個療程的回輸治療。聯(lián)合治療組接受CIK細胞治療1～4個療程。

1.4 外周血T細胞亞群檢測 使用美國貝克曼Navios流式細胞儀檢測。

1.5 療效評價 所有病例均于首次TACE治療前、治療后2 m進行腹部CT檢查。參考Karnofsky（KPS）評分評估生活質(zhì)量，KPS增加≥10分為生活質(zhì)量改善，增加<10分為生活質(zhì)量穩(wěn)定，減少≥10分為生活質(zhì)量降低。臨床療效按實體瘤療效判定標準（RECIST標準）[5]分為：完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4 w；部分緩解（PR）：靶病灶的最大徑之和減少≥30%，至少維持4 w；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD；疾病進展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。有效為CR+PR。無進展生存期為自患者確診至首次發(fā)現(xiàn)疾病進展或任何原因發(fā)生死亡的時間。1.5隨訪 隨訪時間截止至2015年1月1日，隨訪時間為3～32月，平均12.9月。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier法計算無進展生存期。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能的變化 在CIK回輸后，患者CD3+和CD4+細胞比例和C4+/CD8+比值明顯上升，CD8+細胞比例下降，CIK治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在TACE治療前后兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+細胞百分率和CD4+/CD8+比值的變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表1），提示與單純TACE術(shù)比，CIK聯(lián)合TACE治療可改善患者的免疫功能，從而提高機體自身抗腫瘤作用。

表1 聯(lián)合治療患者外周血T細胞亞群（%，）的變化

表1 聯(lián)合治療患者外周血T細胞亞群（%，）的變化

與TACE術(shù)后比，①P<0.05；②與TACE組術(shù)后比，P<0.05

例數(shù) CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+聯(lián)合組術(shù)前 32 61.21±4.15 28.24±4.96 34.52±5.81 0.83±0.03 TACE術(shù)后 32 63.56±2.42 30.34±2.05 33.28±3.14 0.90±0.05 CIK回輸后 32 70.32±2.36①② 32.18±2.27① 29.35±2.95①② 1.15±0.05①②TACE組術(shù)前 35 61.34±3.87 29.67±3.75 36.57±4.62 0.81±0.05 TACE術(shù)后 35 62.43±8.51 31.25±7.61 35.11±9.8 0.89±0.05

2.2 兩組治療前后KPS評分的變化 于首次TACE治療前和治療后2 m進行KPS評分。聯(lián)合治療組治療前 KPS評分為（74.6±12.5），治療后為[（83.4±14.7），P<0.05]；對照組治療前為（75.3±10.4），治療后為[（80.5±18.3），P>0.05]，提示兩組患者治療后生活質(zhì)量均有改善，但聯(lián)合治療組生活質(zhì)量改善程度與對照組比，具有顯著性差異。

2.3 臨床療效評估 所有患者均于首次TACE治療前和治療后2 m進行腹部CT檢查。發(fā)現(xiàn)兩組均無完全緩解病例。聯(lián)合治療組PR高于對照組，但兩組無顯著性差異（P>0.05，表2），提示兩組患者均有較高的部分緩解率，但腫瘤的影像學(xué)改變無顯著性差異。

表2 兩組臨床療效（%）比較

2.4 無進展生存期比較 聯(lián)合治療組患者中位無進展生存期（PFS）為 16 m（95%CI，14.2～17.8 m），對照組則為9.5 m（95%CI，7.2～11.7 m）。兩組無進展生存期比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05，圖1），提示聯(lián)合治療更有利于延緩腫瘤進展，對提高患者生存期有一定的作用。

圖1 聯(lián)合治療組與對照組無進展生存曲線比較 聯(lián)合治療組中位無進展生存期明顯長于對照組（P<0.05）

2.5 CIK細胞治療的安全性 在32例聯(lián)合治療患者中，所有患者共接受90次CIK治療。在細胞回輸后的觀察期間，共有4例次（4.4%）出現(xiàn)發(fā)熱，有1例（1.1%）出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)，經(jīng)過物理降溫、抗過敏等對癥治療后，恢復(fù)正常，無其他不適反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

研究表明[6～9]肝癌的發(fā)生、發(fā)展與機體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)。肝癌患者在免疫應(yīng)答和啟動免疫應(yīng)答方面存在缺陷。原發(fā)性肝癌患者自身免疫調(diào)節(jié)機制紊亂，主要表現(xiàn)是細胞免疫功能被抑制[10～13]。T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫在機體抗腫瘤免疫中起重要作用。因此，檢測T細胞亞群的分布可以反映機體抗腫瘤免疫的功能狀況。CD3+CD4+T細胞為輔助性T細胞，CD3+CD8+T細胞為抑制性T細胞，CD3+CD8+和CD3+CD4+之間應(yīng)處于動態(tài)平衡，CD4+/CD8+比值的下降意味著免疫功能處于抑制狀態(tài)。本研究對患者TACE術(shù)前與術(shù)后第7天T細胞亞群進行分析，發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后CD3+、CD4+細胞百分率和C4+/CD8+比值有所上升，CD8+細胞百分率下降，這種差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍提示肝癌患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)及應(yīng)答能力低下。本研究同時發(fā)現(xiàn)CIK細胞治療后患者外周血CD3+、CD4+細胞百分率、CD4+/CD8+比值明顯高于TACE術(shù)后（P<0.05）。研究結(jié)果與佟立權(quán)等[14]報道相符，說明TACE術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用CIK細胞治療可以明顯改善機體的免疫功能，有助于提高機體的抗腫瘤免疫效應(yīng)。

目前認為，CIK細胞具有清除患者體內(nèi)微小殘留病灶、降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長患者生存期的作用[15～17]。Kim HM et al[18]發(fā)現(xiàn)CIK細胞在體內(nèi)及體外均可發(fā)揮較強的殺傷肝癌細胞作用。在本研究中，聯(lián)合治療組部分緩解17例（53.1%），高于對照組的42.9%，但無顯著性差異（P<0.05），提示在縮小腫瘤病灶方面，CIK細胞免疫療法聯(lián)合TACE術(shù)與單純TACE組相比無顯著優(yōu)勢，但聯(lián)合治療組患者的中位PFS明顯長于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于本研究隨訪時間小于5年，未對總生存期進行分析，因此不能推斷CIK細胞聯(lián)合TACE治療是否能延長患者總生存期。

對于不能徹底根治的惡性腫瘤，理想的治療目標是減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量。中晚期肝癌患者往往有腹水、疼痛、食欲不振、乏力、消瘦等癥狀，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)CIK細胞治療后患者自覺癥狀改善，尤其食欲、體力好轉(zhuǎn)較為明顯，治療后KPS評分顯著提高，而單純TACE治療，治療后KPS評分與術(shù)前比雖有提高但無顯著性差異，與文獻報道的結(jié)果相似[14，19]，提示CIK細胞療法聯(lián)合TACE治療能夠更有效地改善患者的生活質(zhì)量。

CIK治療最常見的副反應(yīng)是發(fā)熱。有研究認為，生物治療中患者中度發(fā)熱是機體免疫功能正常反應(yīng)的結(jié)果，該反應(yīng)對治療有益[20]。本研究中聯(lián)合治療組32例患者共接受了90次CIK治療，其中4例次出現(xiàn)發(fā)熱、1例次出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)，副作用發(fā)生率低且嚴重程度輕，經(jīng)對癥處理后即可恢復(fù)正常，提示CIK細胞聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌是安全的。

CIK細胞免疫療法聯(lián)合TACE術(shù)與單純TACE術(shù)相比，可以提高肝癌患者的細胞免疫功能，有助于延緩腫瘤進展，改善患者的生存質(zhì)量，且治療安全。但如何建立規(guī)范的CIK細胞免疫療法及與TACE治療相匹配的方案，降低治療費用，是亟需解決的問題。

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