漢業(yè)旭，王曉燕＊＊，張 建，彭迎春，高 清，王 玉

(1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069 ，hanyexun2006@yahoo.com.cn;2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100050)

鄉(xiāng)土社會(huì)中特有的血緣與地緣關(guān)系影響著農(nóng)村衛(wèi)生室的經(jīng)營(yíng)和村醫(yī)的行醫(yī)行為。費(fèi)孝通認(rèn)為，中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)是一個(gè)熟人社會(huì)。在這樣的社會(huì)中，每個(gè)家庭乃至家族的背景和信息是眾人皆知的，個(gè)人空間與公共空間是沒有絕對(duì)界限，個(gè)人屬于固定的家庭和家族，并以此為核心關(guān)系圈，層層外延，形成自己的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)。[1]因此，農(nóng)村的人際交往是以家族和家庭為背景的，換言之，鄉(xiāng)土社會(huì)的農(nóng)村百姓的人際生活中，村民遵循的更多是衍生于人情與鄉(xiāng)情的鄉(xiāng)規(guī)民約而非正式的國(guó)家法律，形成的是一種人情禮序。在這樣的傳統(tǒng)倫理背景下，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，治病救人不僅僅是職業(yè)所及更是生存需要，村衛(wèi)生室雖然是固有個(gè)體(或?qū)儆趪?guó)家或?qū)儆趥€(gè)人)，但是經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生室的人是屬于特定家族的，是處于“熟人社會(huì)”當(dāng)中的。因此，衛(wèi)生室及村醫(yī)不可能脫離鄉(xiāng)村人情和鄉(xiāng)情的熏染和影響。

本文基于對(duì)北京市M縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)30個(gè)行政村進(jìn)行了為期24天的實(shí)地觀察，對(duì)108位村民及27位村醫(yī)進(jìn)行參與式與非參與式觀察和深入訪談，將從以下幾個(gè)方面來闡述人情與鄉(xiāng)情對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的影響。

1 衛(wèi)生室對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的處理

費(fèi)孝通在《祿村農(nóng)田》中認(rèn)為，在同族之間的親屬關(guān)系應(yīng)避開經(jīng)濟(jì)關(guān)系。這說明熟人社會(huì)之內(nèi)的金錢交易是被忌諱和不宜接受的，因此將一層人情的面紗蒙罩在交易行為之上，才能保證金錢上的交易不成為情感交流的隔閡。然而村醫(yī)和村民之間的利益交換則是直接的、無法回避的，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生在就醫(yī)行醫(yī)中，原有的親情鄉(xiāng)情及仁愛精神也難免受到了經(jīng)濟(jì)社會(huì)逐利行為的影響。

但是，熟人社會(huì)之內(nèi)的逐利的行醫(yī)行為，會(huì)受到族人和村里人的排斥和蔑視，同時(shí)也會(huì)損害家族的聲望。[1]因此，為了彌補(bǔ)由于金錢交易給人情關(guān)系帶來的傷害，村醫(yī)采取的方式就是允許村民賒欠醫(yī)療費(fèi)用。在本次的實(shí)地觀察中，幾乎所有村醫(yī)都表示:當(dāng)遇到村民無錢支付醫(yī)療費(fèi)的情況往往會(huì)允許村民先賒賬。一年的賒賬金額從幾十到幾千元不等(如G鎮(zhèn)H村村醫(yī)朱某一年的賒賬高達(dá)2～3萬，可能與其衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量較大有關(guān))，大部分村醫(yī)表示一般村民賒賬年底都能還上?！岸荚谝粋€(gè)村住著，沒必要算那么細(xì)”這句話在我們觀察中經(jīng)常聽到，而且，村醫(yī)從來不會(huì)要求病人寫欠條或者還款保證等。因?yàn)樵谑烊松鐣?huì)最重要的規(guī)則就是“信任”，簽訂書面合同或者欠條則意味著對(duì)病人的不信任，這不僅是對(duì)互相情分上的傷害，更重要的是破壞了鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親共同認(rèn)可的規(guī)則，必將會(huì)給村醫(yī)在村內(nèi)的形象造成影響。對(duì)于所欠的費(fèi)用，大部分人有錢了就會(huì)主動(dòng)還賬，因?yàn)榍焚M(fèi)本身就欠了村醫(yī)一份人情，如果再等村醫(yī)上門要賬，則是很“沒面子”的事，因此村中也都形成了主動(dòng)清賬或年底清賬的規(guī)則。

“去零留整”是村醫(yī)經(jīng)常使用的結(jié)賬方式，盡管有的村醫(yī)會(huì)因此受到些許的損失，但也因此既顧及到熟人社會(huì)的情誼規(guī)則又維持了自己在村中的良好聲譽(yù)?！敖o個(gè)整算了，不要那零頭了”，或者干脆“我這給你先記著，方便一塊算”，這樣的表述在我們觀察中經(jīng)常聽到。村醫(yī)與村民之間含蓄而飽有鄉(xiāng)情的言語交流和行為，既體現(xiàn)了農(nóng)村的人情冷暖，又說明在農(nóng)村醫(yī)患之間的關(guān)系比較緊密，醫(yī)患關(guān)系也比較和諧;同時(shí)，適度的優(yōu)惠是村醫(yī)獲得村民的好評(píng)和建立自己關(guān)系圈的一種有效途徑?？傊?，村醫(yī)要在人情往來和自身經(jīng)濟(jì)利益之間尋求一個(gè)較好的平衡點(diǎn)，才能既保證經(jīng)濟(jì)收入不會(huì)受到大的損害，也維持自己在家族和村里較高的地位和聲望。這樣，經(jīng)濟(jì)上的交易轉(zhuǎn)換為人情的往來，融會(huì)在熟人社會(huì)的日?；?dòng)之中，化于無形。[2]

2 村醫(yī)的工作方式

熟人社會(huì)突出的特質(zhì)是鄉(xiāng)土社會(huì)的“熟人”特質(zhì)，這樣的特質(zhì)使得農(nóng)村在人情“互動(dòng)”時(shí)省略了一些程序，使人們的行為帶有典型的熟人社會(huì)的特征。本次觀察的27位村醫(yī)在村中的關(guān)系網(wǎng)，主要集中在宗族關(guān)系、姻親關(guān)系以及朋友關(guān)系等方面。同樣，在醫(yī)療方面，則形成了以家庭為主的醫(yī)療模式，家庭化的醫(yī)療氛圍對(duì)鄉(xiāng)村病人來說具有重要的意義。對(duì)此，筆者仔細(xì)觀察了村衛(wèi)生室的工作空間和村醫(yī)的工作方式。

2.1 “足不出戶，家室一體”的工作特征

所謂“足不出戶，家室一體”是指:村醫(yī)的工作地點(diǎn)往往就是自己的家，不用出大門就可以為病人看病，而且看病的時(shí)間和地點(diǎn)都沒有嚴(yán)格的限定，即便村民前來看病也像是走親訪友式的“串門”?！白悴怀鰬?，家室一體”是本次實(shí)地觀察中村衛(wèi)生室十分突出的特征，正如我們?cè)贕鎮(zhèn)某村衛(wèi)生室觀察時(shí)，就經(jīng)常有村民去找村醫(yī)進(jìn)行家常性的聊天，而在聊天的過程中，村醫(yī)便會(huì)問及其最近的身體情況，一問一答之間，村醫(yī)就對(duì)病人的身體情況做出了粗略的診斷，如果病情不嚴(yán)重，村醫(yī)就會(huì)提出一些注意事項(xiàng)，如病情需要治療則直說“你到我那拿些藥吃吃看”。當(dāng)然，對(duì)于一些不方便到衛(wèi)生室的病人，村醫(yī)會(huì)及時(shí)出診，提供上門的醫(yī)療服務(wù)。村民前去衛(wèi)生室就診時(shí)，村醫(yī)也會(huì)在診療的同時(shí)進(jìn)行一些家常性的聊天，當(dāng)然，當(dāng)病人發(fā)病較急時(shí)，村醫(yī)會(huì)馬上進(jìn)行治療。支付醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候，醫(yī)患之間的言語表現(xiàn)十分的微妙，村醫(yī)若直接收下病人的醫(yī)療費(fèi)用，難免會(huì)顯得“不近人情”，通常村醫(yī)會(huì)說“算了吧”或者“這還拿錢呀”一類的話。筆者認(rèn)為，村醫(yī)之所以這樣說的目的是:當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益揉入鄉(xiāng)情人情之內(nèi)時(shí)，難免會(huì)在鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親之間蒙上一層陰影，[2]因此村醫(yī)采用一定的言語交流來彌補(bǔ)對(duì)鄉(xiāng)土人情網(wǎng)絡(luò)的損害?！白悴怀鰬簦沂乙惑w”的工作格局既體現(xiàn)了村醫(yī)的工作方式，又體現(xiàn)了人情與鄉(xiāng)情對(duì)處于熟人社會(huì)中村醫(yī)生活方式和行醫(yī)行為的影響。

2.2 醫(yī)者身份的弱化

作為醫(yī)者，一要有熱愛醫(yī)業(yè)的精神;二要有一顆為民眾解除疾苦的惻隱之心;三不能有為追名逐利而亂行醫(yī)道的私心雜念。[3]在農(nóng)村這樣的熟人社會(huì)中，村民之間彼此熟識(shí)，在村民的眼里，村醫(yī)的農(nóng)民身份不能被其醫(yī)生的職業(yè)所替代。村醫(yī)不僅僅將前來救治的病人視為彼此熟識(shí)的鄉(xiāng)親，更珍惜村民對(duì)自己的信任。但是，筆者認(rèn)為，村醫(yī)有一種弱化自己的醫(yī)者身份、與村民“求同”的意識(shí)。對(duì)于村民來說，若僅僅注重了村醫(yī)的“醫(yī)者”身份而忽略了村醫(yī)的“村民”身份時(shí)，那就意味著村民和村醫(yī)之間存在了隔閡，村醫(yī)也很可能被排出了熟人網(wǎng)絡(luò)，隨之就會(huì)使村醫(yī)與村民及整個(gè)熟人社會(huì)的互動(dòng)變得困難;對(duì)于村醫(yī)來說，既要自覺自身的“醫(yī)者”身份，又要切記不要過猶不及，在這樣的情況下，村醫(yī)選擇“求同弱異”是十分明智的。村民關(guān)心的是當(dāng)身為“村民”時(shí)，村醫(yī)能否通情達(dá)理，真誠(chéng)相對(duì)，當(dāng)身為“醫(yī)者”時(shí)，村醫(yī)能盡職盡責(zé)為自己服務(wù)，至于是否有醫(yī)者風(fēng)范，不在他們考慮的范圍之內(nèi)，甚至對(duì)村醫(yī)是否持有鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書都較少關(guān)注(見表1)。

表1 對(duì)村醫(yī)是否持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證》的關(guān)心程度

3 村醫(yī)的行醫(yī)行為

在鄉(xiāng)村熟人社會(huì)中，地緣和血緣對(duì)村醫(yī)的行醫(yī)行為亦有很大的影響。[3]本次實(shí)地觀察也著重觀察了村醫(yī)醫(yī)療模式，觀察的108位村民中有44.4%的人表示村醫(yī)會(huì)和他們商量治療的方式(見表2)，這種互動(dòng)的服務(wù)既表現(xiàn)了村醫(yī)與村民之間和諧的氛圍，也體現(xiàn)了村民對(duì)村醫(yī)的信任。對(duì)藥品進(jìn)行拆包零賣，是村醫(yī)行醫(yī)行為中很有代表性的服務(wù)細(xì)節(jié):為了減少不必要的醫(yī)藥花費(fèi)又避免藥物的閑置浪費(fèi)，村醫(yī)在為村民開藥時(shí)會(huì)考慮到病情的輕重和所需的藥量。這樣做既拉近了村內(nèi)醫(yī)患的距離，也能更好的在村內(nèi)開展醫(yī)療衛(wèi)生工作。

除了在收取醫(yī)藥費(fèi)用上村醫(yī)所表現(xiàn)出來的靈活性外，村醫(yī)的另一項(xiàng)人性化服務(wù)更體現(xiàn)了村內(nèi)和諧的醫(yī)患關(guān)系。所有被觀察的村醫(yī)均表示，只要村民有需求，不分白天黑夜，都可以做到隨時(shí)出診，[4]在農(nóng)村，大有“一心赴救”之意。這種“所召必往，寒暑雨雪不避”的便民服務(wù)方式一定程度上可以就近就急地解決村民的醫(yī)療問題，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性。在我們觀察中很多村民都表示村醫(yī)這種人性化服務(wù)拉近了村民與村醫(yī)之間的距離，模糊了雙方職業(yè)上的差異，更成為村民選擇去村衛(wèi)生室就醫(yī)的主要原因。

表2 村醫(yī)的診療模式

4 衛(wèi)生室在人情與鄉(xiāng)情中的發(fā)展走向

如今，傳統(tǒng)的鄉(xiāng)土社會(huì)植入了越來越多的現(xiàn)代元素，如何適應(yīng)變遷中的鄉(xiāng)土社會(huì)，如何滿足人們?nèi)找嫣岣叩尼t(yī)療需求，成為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展必須要解決的問題。

盡管人情和鄉(xiāng)情是村醫(yī)進(jìn)行醫(yī)療工作的平臺(tái)，但是待遇、繼續(xù)教育、職業(yè)傳承等實(shí)際問題又是村醫(yī)堅(jiān)守崗位的阻礙。首先，解決農(nóng)村衛(wèi)生人力的經(jīng)濟(jì)收入問題是緩解農(nóng)村衛(wèi)生人力資源匱乏的關(guān)鍵因素，為此，村醫(yī)的待遇需得到保障，不但在工資待遇上，更要在政策上、法律規(guī)定上有保障，吸引衛(wèi)生人才來村衛(wèi)生室工作。在村醫(yī)的繼續(xù)培訓(xùn)方面，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)突出實(shí)用性和適應(yīng)性，通過有針對(duì)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，豐富更新村醫(yī)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療技能，同時(shí)要施行“對(duì)口幫助”，即各上級(jí)醫(yī)院要發(fā)揮指導(dǎo)、引導(dǎo)作用，幫助基層、帶動(dòng)全局，積極與農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對(duì)口關(guān)系，免費(fèi)開展針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作人員的定期培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，把其作為一項(xiàng)重要的社會(huì)職責(zé)。在村醫(yī)傳承方面，“世襲”的方式不是村衛(wèi)生室發(fā)展的長(zhǎng)久之計(jì)，因此村醫(yī)的選拔必須規(guī)范:首先，通過制定相應(yīng)的扶持激勵(lì)辦法，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的吸引力，在個(gè)人未來發(fā)展上要給予衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員足夠的信心;在農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)上可以實(shí)行定向培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)“村來村去”，[5]這樣培養(yǎng)出來的農(nóng)村衛(wèi)生人才既適應(yīng)農(nóng)村的生活環(huán)境又熟悉農(nóng)村的風(fēng)土人情;同時(shí)，政府要健全村醫(yī)選拔的規(guī)章制度，從而使村醫(yī)的選拔有章可循、有法可依。在衛(wèi)生室的管理上，將村衛(wèi)生室完全交于衛(wèi)生院?jiǎn)我还芾硎怯幸欢ǖ默F(xiàn)實(shí)約束的:由于缺少熟人社會(huì)中人情和家族關(guān)系的依托，衛(wèi)生院的正式身份難免會(huì)受到一定的排斥，因此，衛(wèi)生院的管理應(yīng)以村衛(wèi)生室作為支點(diǎn)，更要依托村醫(yī)的配合。

[1] 費(fèi)孝通.鄉(xiāng)土中國(guó)[M].南京:江蘇文藝出版社，2007:61.

[2] 費(fèi)孝通，張之毅.云南三村[M].北京:社會(huì)科學(xué)出版社，1987.

[3] 王宜靜，羅京濱，王少君.中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)醫(yī)學(xué)倫理之影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2003，17(4):52－53.

[4] 梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式的探究——基于京郊H區(qū)實(shí)地觀察個(gè)案研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(3):54.

[5] 周成超，蕭錦鋮，胡志.醫(yī)學(xué)生下得去、留得住、用得上的思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2002，16(6):28－29.