李全義，師社會，王明旭

(西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安 710061，licoo2001@163.com)

隨著國家新醫(yī)改政策的相繼推出，陜西省也制訂并實施了符合本地實際情況的醫(yī)改方案。那么，陜西醫(yī)改實施至今，醫(yī)患雙方對醫(yī)改的認知、感受情況如何?其影響因素都有哪些?為了解陜西醫(yī)患雙方對新醫(yī)改的認知情況，分析、研究其影響因素，特開展本次調(diào)查。希望為陜西地方醫(yī)改方案的更進一步完善提供理論依據(jù)和信息支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

陜西省10地市80所一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)務人員(醫(yī)方)、門急診患者及其陪同人員(患方)。

1.2 調(diào)查方法

采用單純隨機抽樣與問卷調(diào)查的方法。

1.3 統(tǒng)計處理

全部數(shù)據(jù)來自調(diào)查問卷，采用Excel電子表格錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗及有序多分類Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1200份，回收問卷1185份，回收率98.75%，有效率100.0%，其中醫(yī)務人員591份，患方594份。

2.1 醫(yī)患雙方基本情況比較

醫(yī)患雙方在性別、年齡、收入三方面無顯著性差異(χ2=0.10，P＞ 0.05)、(χ2=18.15，P＞ 0.05)、(χ2=8.60，P＞0.05)，但在學歷和職稱兩方面存在顯著性差異(χ2=25.74，P＜0.01)、(χ2=104.74，P＜0.01)，前者高于后者。

2.2 醫(yī)患雙方對新醫(yī)改的認知情況

兩組人員對醫(yī)改的了解存在著顯著差異(χ2=25.74，P＜0.01)，醫(yī)方有91.88%的人知道或知道一點醫(yī)改，但是依然有8.12%的人不知道醫(yī)改，患方則有27.53%的人不了解醫(yī)改。另外，兩組人員對醫(yī)改的認知途徑也不盡相同(χ2=19.84，P＜0.01)，醫(yī)方對醫(yī)改的認識主要來自于工作經(jīng)歷(89.68%)，患方主要來自于親身感受(81.40%)和家人、親戚朋友的口口相傳(14.65%)。

對于醫(yī)改關(guān)心的內(nèi)容，醫(yī)方回答主要集中在個人收入(48.56%)和改善醫(yī)療環(huán)境(40.61%)兩方面，患方則更關(guān)心醫(yī)保報銷比例(37.20%)和降低醫(yī)藥費用(25.08%)，兩組間存在顯著性差異(χ2=234.16，P＜0.001)。

對于“看病難、看病貴”問題，兩組人員在認識上基本相同(χ2=2.11，P＞0.05)、(χ2=2.43，P＞0.05)，雙方均承認，與醫(yī)改前相比，“看病難、看病貴”問題有所緩解，但問題依然存在(見表1)。

表1 醫(yī)患雙方對新醫(yī)改的認知情況比較/n(%)

2.3 醫(yī)患雙方對新醫(yī)改的認知情況影響因素分析

將兩組人員對醫(yī)改的了解程度劃分為兩個等級并賦值:0為知道，1為不知道，以此作為應變量，采取有序多分類Logistic回歸模型，分別對醫(yī)患雙方性別、年齡、學歷、職稱、收入變化和參保情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、學歷、職稱對醫(yī)方醫(yī)改認知程度無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，只有收入變化對醫(yī)方醫(yī)改認知有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明個人收入變化是形成醫(yī)方對醫(yī)改認知的最主要因素;性別、年齡對患方醫(yī)改認知程度無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，學歷、職稱、參保情況對患方醫(yī)改認知有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，從回歸系數(shù)來看，醫(yī)保參加情況是影響公眾對醫(yī)改認知的主要原因。

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西醫(yī)患雙方大多數(shù)人知道或知道一點醫(yī)改，醫(yī)方好于患方。但是，雙方仍有相當一部分人對醫(yī)改是不了解的，分別占8.12%和27.61%。醫(yī)方對新醫(yī)改的了解主要來自于工作經(jīng)歷，患方則主要來自于親身感受或家人、親戚朋友的口口相傳，雙方僅4.24%和3.95%來自于電視、報紙、網(wǎng)絡等新聞媒體報道。這樣的結(jié)果提示我們:相關(guān)部門對醫(yī)改的宣傳還不到位，工作也不夠扎實，醫(yī)患雙方均未受到很好的宣傳，對醫(yī)改也不甚了解。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)方人員關(guān)心醫(yī)改后的個人收入和醫(yī)療環(huán)境改善，患方則更關(guān)心醫(yī)保報銷比例和降低醫(yī)藥費用。結(jié)果說明醫(yī)方收入在醫(yī)改后依然偏低，他們有提高個人收入的愿望;與醫(yī)方不同，患方則更在意醫(yī)療報銷比例和醫(yī)藥費，他們期望政府能進一步擴大醫(yī)療報銷比例，降低醫(yī)藥費用。[1]

進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管與醫(yī)改前相比，醫(yī)務人員的工資有所提高，但與同期患方收入比較，無顯著性差異(χ2=8.60，P＞0.05)，即使兩者在學歷、職稱上有著顯著性差異，或者說，有著較高學歷、職稱的人群，拿著與其所受教育程度不相匹配的較低收入。工作量大、醫(yī)患關(guān)系緊張，部分醫(yī)生的工作熱情和效率有所降低，于是少數(shù)人離開醫(yī)療隊伍轉(zhuǎn)做藥品銷售，部分基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生干脆轉(zhuǎn)行，導致醫(yī)生絕對減少，病人相對增多。這種情況即使在大醫(yī)院(三甲醫(yī)院)也一樣存在，事實上，絕大部分大醫(yī)院的一線工作主要靠“進修大夫”完成，這也是引發(fā)“看病難”的原因之一。[2]對于“看病難、看病貴”問題，醫(yī)患雙方在認識上基本相同，雙方均認為，與醫(yī)改前相比，“看病難、看病貴”問題有所緩解，但問題依然很嚴重。醫(yī)方認為病人多、工作量大是導致“看病難”的主要原因;患方認為“看病難”是因為候診時間長(31.99%)，就診手續(xù)復雜(27.94%)，病人多，醫(yī)生工作量大(21.05%)，“掛號，就診，檢查，等待結(jié)果，復診，不算治療，看一次醫(yī)生，往往需要一周甚至更長的時間。”“看病貴”在醫(yī)方看來，是由于醫(yī)保外用藥價格太高(78.34%)，而這些醫(yī)保外藥往往是病人病情所必需的，進而引發(fā)了“看病貴”問題?；挤絼t認為醫(yī)保報銷比例低(43.10%)、藥價高(31.48%)、檢查費高(22.56%)是導致“看病貴”的主要原因。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方對醫(yī)改認知程度影響因素的回歸分析結(jié)果表明，兩組人群對醫(yī)改的了解程度，醫(yī)方取決于他們的工作經(jīng)歷和個人收入變化。個人收入的變化和行醫(yī)環(huán)境的改善，使醫(yī)務人員真切的感知到了醫(yī)改就在身邊;患方則取決于有沒有參加醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，醫(yī)療保險對患方醫(yī)改認知的影響較大，換句話來說，就是只要參加了醫(yī)療保險，對醫(yī)改認知程度就比較深刻，說明基本醫(yī)療保險更容易被群眾了解，現(xiàn)實的東西更容易被群眾接受。

4 建議與對策

營造和諧的醫(yī)療氛圍，調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，減輕人民群眾的醫(yī)療負擔，從而有效實現(xiàn)維護人民生命健康安全這一醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標追求，是新醫(yī)改的題中之義，也是醫(yī)學倫理的價值追求。陜西省在“新醫(yī)改”中的諸種探索，以及各項措施的實施，是對醫(yī)學倫理的具體實踐。有必要總結(jié)已經(jīng)取得的成績，明確尚存在的問題，按照醫(yī)學倫理原則的要求，繼續(xù)探索、完善制度、落實措施，追求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，最終推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，不斷提高人民健康水平。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改宣傳力度不夠，醫(yī)患雙方均未得到很好的教育。因此，筆者建議相關(guān)部門組織多種形式的宣傳活動，比如組織電視、報紙、網(wǎng)絡等新聞媒體的專題報道;組織相關(guān)人員進社區(qū)、進農(nóng)村，以義診、講座等群眾喜聞樂見的形式進行面對面的宣傳，讓老百姓真正明白“新醫(yī)改”到底是什么。[3]

醫(yī)療衛(wèi)生工作者的培養(yǎng)周期長、勞動強度大、職業(yè)風險高。保護好、發(fā)揮好、調(diào)動好廣大醫(yī)務人員的積極性，也是深化醫(yī)改的重要工作，這就要求政府加大投入，同時調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準;醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也要大膽實行利益分配制度改革，建立和完善科學、合理的績效考核機制;激勵醫(yī)生們用更多的熱情去追求醫(yī)療技術(shù)的提高，提供令患者滿意的醫(yī)療服務，進而塑造和諧的醫(yī)療環(huán)境，[4]從根本上解決好醫(yī)務人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)改前相比，“看病難、看病貴”問題有所緩解，但依然沒有從根本上得到解決。[5]需要政府更進一步加大投入，逐年提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷比例，降低報銷門檻，擴大醫(yī)保覆蓋范圍;進一步擴大國家基本藥物制度的實施范圍，從根本上解決好群眾“看病難、看病貴”問題。

[1] 于德志.健全醫(yī)療保障制度是解決看病難看病貴的重要途徑[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(2):73－76.

[2] 周子君，曹維金，申軼.北京市看病難看病貴成因分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(1):53 －56.

[3] 冷明祥，趙俊，唐曉東，等.強化政府社會職能 解決看病難看病貴[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(8):1 －3，4.

[4] 向國賢，張秋英.醫(yī)療糾紛發(fā)生原因及防范措施淺談[J].中國醫(yī)師雜志，2003，(51):381 －319.

[5] 侯新萌，張潔.對于“看病難看病貴”現(xiàn)象的思考[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(16):1307 －1308，1310.