李 斌，任榮明

(1 上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200052，libin@sima.edu.sg;2 新加坡國(guó)際管理學(xué)院，新加坡 151106)

公立醫(yī)院是國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，要完成政府所賦予的“救死扶傷”使命;同時(shí)，它也是社會(huì)的一個(gè)重要成員，也要實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)的承諾和義務(wù)。醫(yī)院管理者在作重大決策時(shí)，亦須堅(jiān)守管理道德和醫(yī)學(xué)倫理。事實(shí)上，管理道德和社會(huì)責(zé)任都屬于價(jià)值判斷范疇，涉及自律和他律。目前，在研究方面，醫(yī)學(xué)倫理、管理倫理與社會(huì)責(zé)任基本上自成體系。醫(yī)學(xué)倫理相對(duì)清晰，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已列入考評(píng)，社會(huì)責(zé)任則尚在起步階段。筆者從倫理、道德和責(zé)任的基本概念出發(fā)，以管理倫理為橋梁，過(guò)渡到公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，最后從利益相關(guān)者視角重新審視公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。

1 公立醫(yī)院管理倫理

1.1 倫理與道德

倫理(Ethic)與道德(Moral)兩個(gè)概念的中文語(yǔ)意很接近，經(jīng)常連用。但細(xì)究，倫理偏于客觀的規(guī)范，解決“是什么”問(wèn)題;而道德偏于個(gè)人規(guī)范和品德，解決“應(yīng)該是什么”問(wèn)題。按照王海明的觀點(diǎn)，倫理是具有社會(huì)效用的行為之事實(shí)如何的規(guī)律及其應(yīng)該如何的規(guī)范。同時(shí)，他也認(rèn)為:倫理學(xué)是關(guān)于優(yōu)良道德的科學(xué)。[1]可見(jiàn)，倫理與道德密不可分。筆者認(rèn)為，倫理是相對(duì)外在的社會(huì)人際關(guān)系的行為準(zhǔn)則，道德是相對(duì)內(nèi)在的個(gè)人品格和良知，兩者最后都?xì)w結(jié)為人類行為規(guī)范。在應(yīng)用倫理學(xué)層面，如科技倫理、醫(yī)學(xué)倫理和管理倫理，倫理和道德通常不刻意區(qū)分。

1.2 科技倫理與醫(yī)學(xué)倫理

科學(xué)研究是人類對(duì)客觀世界自然規(guī)律的探索。倫理道德是人們的行為規(guī)范和準(zhǔn)則。雖然知識(shí)體系不同，但是最后兩者統(tǒng)一于對(duì)真善美的追求之中，落腳在對(duì)社會(huì)發(fā)展的推動(dòng)上。世界科學(xué)知識(shí)與技術(shù)倫理委員會(huì)呼吁:“所有科學(xué)工作者應(yīng)堅(jiān)守較高的道德準(zhǔn)則，并應(yīng)根據(jù)國(guó)際人權(quán)文書所規(guī)定的有關(guān)準(zhǔn)則為科學(xué)工作者制定道德規(guī)范。科學(xué)工作者的社會(huì)責(zé)任要求他們保持高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)誠(chéng)信和質(zhì)量控制，與公眾交流并分享自己的知識(shí)，并教育年輕一代”。[2]

醫(yī)學(xué)倫理是科技倫理的一個(gè)分支，是因醫(yī)療行為產(chǎn)生人際關(guān)系時(shí)所需遵守的價(jià)值與道德。醫(yī)學(xué)倫理的普遍準(zhǔn)則包括:誠(chéng)實(shí)、自主、有益、無(wú)害、忠誠(chéng)、保密和公正。[3]醫(yī)生面對(duì)的是“有病”的“人”，必須尊重客觀的科學(xué)規(guī)律，同時(shí)也要體現(xiàn)人文關(guān)懷精神。

1.3 職業(yè)道德與醫(yī)德

專業(yè)(職業(yè))人士是指在本職工作上擁有自主性、能通過(guò)獨(dú)立的知識(shí)判斷與行業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成專業(yè)性的任務(wù)，同時(shí)也獲得報(bào)酬。[4]社會(huì)賦予專業(yè)人士執(zhí)業(yè)資格、崇高地位和特權(quán)，也對(duì)其道德操守期許更高。醫(yī)生是最典型的專業(yè)人士，更應(yīng)堅(jiān)持職業(yè)精神，遵守自己制定、社會(huì)認(rèn)可的行為規(guī)范和道德承諾。[5]醫(yī)務(wù)工作者在行醫(yī)或研究時(shí)，按照醫(yī)學(xué)倫理原則要求，要遵守準(zhǔn)入制度、清楚醫(yī)學(xué)研究與臨床治療的區(qū)別，必須讓患方知情，[6]同時(shí)，依據(jù)職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)對(duì)待患者、不誘導(dǎo)需求。[7]

1.4 管理倫理與醫(yī)院管理倫理

管理倫理亦稱商業(yè)倫理。按照勞拉·納什(Laura Nash)的定義，商業(yè)倫理是“研究如何將個(gè)人道德規(guī)范運(yùn)用到商業(yè)企業(yè)的行為和目標(biāo)之中。它不是單一的道德標(biāo)準(zhǔn)，而是研究企業(yè)如何影響代表企業(yè)的個(gè)人針對(duì)特定問(wèn)題的立場(chǎng)”。[8]企業(yè)為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，也消耗社會(huì)資源，其決策要受到社會(huì)認(rèn)可的倫理約束。從醫(yī)院角度看，醫(yī)院管理倫理可定義為如何將個(gè)人道德規(guī)范運(yùn)用到醫(yī)院的行為和目標(biāo)之中，但操作上更為復(fù)雜。因此，醫(yī)院需要建立管理倫理或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)委員會(huì)，[9]利用道德準(zhǔn)則調(diào)節(jié)醫(yī)院管理人員的行為，以德治院。[10]

2 管理倫理與社會(huì)責(zé)任

2.1 管理倫理視角中的社會(huì)責(zé)任

企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者在決策時(shí)，以誰(shuí)的利益為出發(fā)點(diǎn)，會(huì)反映出企業(yè)的管理倫理，最終也體現(xiàn)其對(duì)社會(huì)責(zé)任的態(tài)度。博諾(Buono)等人對(duì)決策者的社會(huì)責(zé)任作了四種倫理解釋(見(jiàn)圖1)。

圖1 管理倫理視角下的四種企業(yè)社會(huì)責(zé)任

生產(chǎn)主義者認(rèn)為，企業(yè)的社會(huì)責(zé)任就是股東利潤(rùn)最大化，無(wú)需顧慮其他。自由市場(chǎng)體制是企業(yè)道德行為的最好保證。該觀點(diǎn)屬于古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派，不符合社會(huì)的期待。慈善主義者也將股東的利益放在首位，但愿意承擔(dān)道德義務(wù)，包括關(guān)心弱勢(shì)群體。該種人的典型是比爾·蓋茨。進(jìn)步主義和倫理理想主義者以利益相關(guān)者為導(dǎo)向，前者講究文明的自利，也承認(rèn)企業(yè)對(duì)因其發(fā)展而受影響者的利益;后者將利益相關(guān)者放在道德高度，更有人文主義色彩，認(rèn)為只有保護(hù)了員工、社區(qū)等所有利益相關(guān)者的利益，才是實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。

很明顯，公立醫(yī)院只能是倫理理想主義者。因?yàn)獒t(yī)院的起源就有強(qiáng)烈的慈善動(dòng)機(jī)而非獲利，而醫(yī)院也離不開(kāi)各個(gè)利益相關(guān)者的支持:出資人投入、患者付費(fèi)、醫(yī)生救治以及管理和其他員工共同努力。

2.2 管理倫理向社會(huì)責(zé)任的演進(jìn)

管理倫理的核心是讓企業(yè)或醫(yī)院行為人在對(duì)內(nèi)或?qū)ν夤ぷ髦凶龀鼍哂械赖聝r(jià)值、符合倫理的行為，也就是有利。[11]而社會(huì)責(zé)任理論的宗旨也是強(qiáng)調(diào)組織不能夠只關(guān)注股東或出資人的利益，也應(yīng)承擔(dān)社會(huì)各方面利益相關(guān)者的責(zé)任，為社會(huì)發(fā)展做貢獻(xiàn)。由于現(xiàn)代醫(yī)療保健制度的復(fù)雜性，作為社會(huì)主體之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著多種行為動(dòng)機(jī)，其運(yùn)行面臨眾多倫理難題，同時(shí)也無(wú)法回避對(duì)社會(huì)的責(zé)任。責(zé)任，意味著道德義務(wù)，是對(duì)醫(yī)院行為準(zhǔn)則的進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。管理倫理研究向社會(huì)責(zé)任研究演進(jìn)并互有交叉實(shí)屬必然，它們都關(guān)心:醫(yī)院為了什么目的而存在，決策時(shí)該做和不該做什么。

3 公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任

3.1 責(zé)任與社會(huì)責(zé)任

“責(zé)任”就是分內(nèi)應(yīng)做的事?？档聦W(xué)派用行為的義務(wù)和責(zé)任界定倫理，將行為分為不容討價(jià)還價(jià)的“完全責(zé)任”如不能殺人，以及可有限承擔(dān)的“不完全責(zé)任”如助人。從倫理學(xué)角度看，醫(yī)療行為趨向“完全責(zé)任”，醫(yī)生在任何情況下遇見(jiàn)任何病患均應(yīng)該施救，甚至是戰(zhàn)場(chǎng)上的敵方傷兵或逃犯。

社會(huì)責(zé)任是對(duì)社會(huì)的一種道德義務(wù)和承諾。從個(gè)人角度看，科學(xué)家的社會(huì)責(zé)任是:自覺(jué)遵守人類社會(huì)和生態(tài)的基本倫理，珍惜與尊重自然和生命，尊重人的價(jià)值和尊嚴(yán)，同時(shí)為構(gòu)建和發(fā)展適應(yīng)時(shí)代特征的科學(xué)倫理作出貢獻(xiàn)。[12]醫(yī)生作為一種社會(huì)職業(yè)，則要堅(jiān)持救死扶傷的人道主義，深入研究提高人類健康水平的方法，滿足社會(huì)公眾不斷提高的保健期望。從醫(yī)院角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)決定其同樣應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，但其包括更具體、更廣泛的內(nèi)容。借鑒卡羅爾(Carroll)的企業(yè)社會(huì)責(zé)任觀點(diǎn)，[13]本文對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的定義是:公立醫(yī)院在可持續(xù)發(fā)展過(guò)程中，對(duì)其利益相關(guān)者所應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)、法律、道德和自愿性慈善責(zé)任。

3.2 經(jīng)濟(jì)、法律、道德和慈善責(zé)任

3.2.1 經(jīng)濟(jì)責(zé)任原指創(chuàng)造利潤(rùn)。

公立醫(yī)院由國(guó)家、地方政府或所屬組織出資舉辦、強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益，是旨在治病防病、保障人民健康的公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但公立醫(yī)院要通過(guò)收費(fèi)來(lái)維持正常運(yùn)作，這本身卻是經(jīng)濟(jì)行為。既然不以營(yíng)利為目的，其經(jīng)濟(jì)責(zé)任更多體現(xiàn)在:通過(guò)有效的經(jīng)營(yíng)與管理，為公眾提供技術(shù)先進(jìn)、價(jià)格合理的醫(yī)療產(chǎn)品;同時(shí)，提供人文關(guān)懷。醫(yī)院要強(qiáng)調(diào)投入產(chǎn)出率，對(duì)出資人如政府負(fù)責(zé)。

3.2.2 法律責(zé)任是指正確與錯(cuò)誤的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院必須遵守國(guó)家法律和臨床規(guī)程，必須完成國(guó)家或各級(jí)政府所賦予的各項(xiàng)任務(wù)，包括為實(shí)習(xí)醫(yī)生安排后續(xù)教育、深入進(jìn)行臨床技術(shù)研究、參與公共衛(wèi)生工作和災(zāi)難搶救等。醫(yī)院醫(yī)生也必須履行《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中所要求的義務(wù)。

3.2.3 倫理責(zé)任是指有義務(wù)做正確、正義和公平的事情，避免傷害。

患者與醫(yī)院和醫(yī)生之間的信息是不對(duì)稱的，前者更依賴后者的建議。維護(hù)患者權(quán)益是考驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員道德的重要內(nèi)容。在臨床上，“傷害”無(wú)法完全避免，但要追究因“道德瑕疵”造成的傷害責(zé)任。

3.2.4 慈善責(zé)任是指做一個(gè)好的組織公民，對(duì)社區(qū)投入資源，提高其生活質(zhì)量。

主要依靠本地區(qū)或社區(qū)患者求醫(yī)付費(fèi)的公立醫(yī)院，對(duì)社區(qū)具有不可推卸的責(zé)任。除解決本社區(qū)居民的病痛問(wèn)題外，保健知識(shí)宣傳與健康咨詢、公共衛(wèi)生教育、公益活動(dòng)贊助、為貧困患者義診義治、對(duì)落后地區(qū)或基層醫(yī)院提供支援和培訓(xùn)，都屬于社會(huì)責(zé)任。

3.3 利益相關(guān)者視角下的公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任

正如前文多次提到，利益相關(guān)者是社會(huì)責(zé)任的承受方，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任的主力。筆者采用美國(guó)學(xué)者弗里曼(Freeman，R.Edward)對(duì)利益相關(guān)者的定義:“能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受到一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)過(guò)程影響的所有個(gè)體和群體”。[14]醫(yī)院利益相關(guān)者與企業(yè)不完全相同。[15]政府代表資本方，應(yīng)只辦不管，以超脫的出資人身份要求自己的利益最大化;患者為醫(yī)院帶來(lái)直接效益，有理由得到最好的醫(yī)療照顧;院長(zhǎng)代表管理才能資本，受政府委托，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效負(fù)責(zé)，也得到相應(yīng)的利益;醫(yī)生代表知識(shí)智慧資本，是醫(yī)院的直接創(chuàng)收者，不但要突出其對(duì)醫(yī)院重大事務(wù)的參與權(quán)，更要考慮其應(yīng)得的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入。

倫理、道德和責(zé)任最后都會(huì)作用到相關(guān)人身上，即對(duì)人負(fù)責(zé)?？梢哉f(shuō)，利益相關(guān)者的行為影響到管理倫理的執(zhí)行和社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn);反之，管理倫理與社會(huì)責(zé)任最終也會(huì)促進(jìn)利益相關(guān)者的利益。通過(guò)利益相關(guān)者分析與管理，能夠勾畫出醫(yī)院各群體的關(guān)系并理性處理這些關(guān)系，以達(dá)到“共贏”，最終完全實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理、管理倫理與社會(huì)責(zé)任概念不同，但出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)一致，就是通過(guò)行為規(guī)范，讓利益相關(guān)者滿意。簡(jiǎn)言之，道德偏于個(gè)人操守，倫理是社會(huì)對(duì)員工的行為規(guī)范，社會(huì)責(zé)任則是醫(yī)院本身對(duì)社會(huì)應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和貢獻(xiàn)。規(guī)范需要人遵守、責(zé)任需要人履行，利益相關(guān)者的作用不可忽視。研究公立醫(yī)院，不能將醫(yī)院倫理建設(shè)、社會(huì)責(zé)任、治理結(jié)構(gòu)及醫(yī)院管理脫節(jié)，但必須澄清各自的內(nèi)涵、外延和作用，利用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募僭O(shè)、模型和實(shí)證方法深入探討，得出全面性、指導(dǎo)性的結(jié)論。

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