李碩夫 黃象望 劉向陽 肖 晟 劉宏哲 沈雄杰

1.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南衡陽 421001；2.湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙 410005

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了很大的影響，危害性大，致殘率高。隨著人們?nèi)粘Ｉ顥l件的改善和抗結(jié)核治療的正規(guī)化，結(jié)核的發(fā)病率明顯下降，但脊柱結(jié)核的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)，脊柱結(jié)核占全身骨結(jié)核的50%以上，其中又以腰椎的發(fā)病率最高[1-2]。脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥即脊柱畸形及神經(jīng)受損，且脊柱結(jié)核容易復(fù)發(fā)，臨床治療棘手。脊柱結(jié)核治療多傾向于切開減壓引流、植骨內(nèi)固定，以清除病灶、重建脊柱力線。既往認(rèn)為前路經(jīng)腹腔進(jìn)入，有損傷腹腔臟器、大血管及神經(jīng)等并發(fā)癥，手術(shù)治療多選用后路進(jìn)行加壓植骨內(nèi)固定術(shù)。目前，經(jīng)前路治療腰椎結(jié)核的術(shù)式已經(jīng)被廣泛報(bào)道，本文就前路及后路病灶清除術(shù)治療腰椎結(jié)核特點(diǎn)作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月～2009年12月收治的腰椎結(jié)核患者共62例，其中，男33例，女29例；年齡23～69歲，平均56.4歲；單椎體節(jié)段結(jié)核18例，兩個(gè)椎體節(jié)段結(jié)核32例，三個(gè)椎體節(jié)段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感，合并間歇性跛行及單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛28例；病程3個(gè)月～4年，平均2.6年。隨機(jī)分成兩組，即前入路組（31例）和后入路組（31例），術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸、過屈位X線片檢查，腰椎CT檢查，部分行MRI檢查。兩組的一般資料，如性別、年齡、影像檢查等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，待結(jié)核中毒癥狀減輕、低熱消失或體溫下降，可以擇期行手術(shù)治療。對(duì)于合并巨大膿腫者術(shù)前予以穿刺引流，截癱進(jìn)行性加重的患者，可盡早進(jìn)行減壓手術(shù)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，后路采用俯臥位，腰椎后正中入路，逐層切開分離肌肉筋膜，充分顯露病椎棘突、椎板、雙側(cè)橫突，打開椎板，經(jīng)椎管或椎弓根清理病灶，行椎體間或椎板間植骨。前路采用仰臥位或側(cè)臥位，腹膜外入路，逐層游離至病椎進(jìn)行病灶清除。前后入路均應(yīng)顯露病變節(jié)段及相鄰健康節(jié)段，徹底清除病灶處膿液、肉芽組織、死骨、殘留的間盤及硬化骨，膿腔內(nèi)亦必須反復(fù)搔刮直至病變徹底清除，用3%雙氧水、等滲鹽水反復(fù)加壓沖洗。清理徹底后植骨。后路采用釘棒系統(tǒng)固定，前路采用前路鋼板固定，對(duì)于椎體摘除者加鈦籠植骨固定，兩組植骨均采用自體髂骨植骨。術(shù)后觀察生命體征的變化及引流量，密切注意雙下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)狀況，適時(shí)拔管，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期復(fù)查肝腎功能。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)方法

術(shù)前、術(shù)后及最終隨訪時(shí)常規(guī)拍攝等比例腰椎正、側(cè)位X線片。分別比較手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的血沉（ESR）。脊柱力線采用cobb角測量法[3]評(píng)價(jià)。骨性融合標(biāo)準(zhǔn)采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷，已融合：融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁；未融合：融合區(qū)未見連續(xù)骨小梁，可見間隙。如果X線片難以分辨，加行CT檢查以鑒別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩樣本比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月ESR比較

兩組病例的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月的比較無差異，前入路組的出血量、術(shù)后3個(gè)月的ESR優(yōu)于后入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月 ESR比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月 ESR比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）住院時(shí)間（d）術(shù)后 ESR（mm/h）1個(gè)月 3個(gè)月前入路組后入路組t值P值31 31 128.3 ±3.8 129.3 ±2.6 1.209 0.231 823.3 ±3.2 1021.0 ±5.2 180.281 0.000 23.3 ±3.2 22.0 ±5.4 1.153 0.253 28.2 ±2.6 28.8 ±3.0 0.841 0.403 12.2 ±1.8 22.2 ±2.9 16.312 0.000

2.2 比較兩組cobb角、骨融合及術(shù)后復(fù)發(fā)情況

比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月cobb角變化，6個(gè)月及12個(gè)月骨融合例數(shù)，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)病例數(shù)，其中，術(shù)后12個(gè)月前入路組cobb角及結(jié)核復(fù)發(fā)例數(shù)優(yōu)于后入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組 cobb角、骨融合及復(fù)發(fā)情況比較（±s）

表2 兩組 cobb角、骨融合及復(fù)發(fā)情況比較（±s）

?

3 討論

腰椎結(jié)核由于發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘致畸高等特點(diǎn)，一直受到醫(yī)務(wù)人員重視。這是因?yàn)榧怪Y(jié)核多發(fā)生于負(fù)重大、活動(dòng)多、易遭受慢性勞損的部位，且血運(yùn)豐富，血流速度慢，結(jié)核桿菌易于滯留椎體骨松質(zhì)間隙[5-7]。脊柱結(jié)核早期以椎前軟組織腫脹、椎體內(nèi)較小的溶骨性、蟲蝕狀改變，可侵蝕椎間盤病變，后期出現(xiàn)嚴(yán)重的椎體破壞，即后凸畸形，俗稱“龜背”。大量椎旁肌間隙冷膿腫形成后，侵蝕神經(jīng)根，破壞了脊柱穩(wěn)定性，極易造成脊髓壓迫形成神經(jīng)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%[8]，且以青壯年居多。手術(shù)病灶清除是治療脊柱結(jié)核的主要方法，但術(shù)后有相當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)25%，部分患者還可能有截癱的可能[9]?？梢姡怪Y(jié)核具有難治性及易復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，探討如何治療腰椎結(jié)核、防止術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)，有較大臨床意義。

總的來說，腰椎結(jié)核手術(shù)治療方法經(jīng)歷了單純病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)的過程。在這個(gè)過程中，逐步在病灶清除術(shù)的同時(shí)重建術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，避免了植入骨塊斷裂、吸收、假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失等問題。目前，脊柱結(jié)核手術(shù)治療原則已基本達(dá)成共識(shí)[10-11]：徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。對(duì)于如何選擇前后入路各家報(bào)道不一致。本研究對(duì)比了腰椎結(jié)核前后入路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)前入路手術(shù)出血量更少，這和以往觀點(diǎn)不一樣，原因可能與前入路是經(jīng)腹膜外間隙進(jìn)入，對(duì)小血管損傷更少，因此出血更少。另外一點(diǎn)，前入路可能損傷腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手術(shù)技巧嫻熟可避免。隨訪中發(fā)現(xiàn)，前入路組ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矯正角度丟失更小，術(shù)后復(fù)發(fā)率更小。分析原因可能是前入路是椎體間植入，植骨效果更好，且前入路沒有損傷脊柱中后柱力線，保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性，矯正角度丟失相對(duì)較小。前入路對(duì)于病椎暴露更徹底，病灶清除更徹底，避免了病灶殘留，降低了復(fù)發(fā)率。

本組研究結(jié)果表明，對(duì)于腰椎結(jié)核，前入路腰椎結(jié)核病灶清除+植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定術(shù)有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、矯正角度丟失少、植骨融合快、復(fù)發(fā)率小等特點(diǎn)。前入路局限性在于椎板減壓操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔內(nèi)大血管，內(nèi)固定物置入存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。能采用前入路手術(shù)應(yīng)盡量選擇前入路，且腰椎結(jié)核絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，椎板、棘突、關(guān)節(jié)突和橫突結(jié)核極少見，因此，前入路手術(shù)在腰椎結(jié)核治療中應(yīng)用更廣泛，應(yīng)用價(jià)值更好。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1264-1265.

[2] Mukhtar AM，F(xiàn)arghaly MM，Ahmed SH.Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation[J].Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.

[3] Jason CE，Dean N，S CH，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a metaanalysis of the literature[J].The Spine Journal，2008，8（3）：488-497.

[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis[J].Spine，1997，22（2）：210-229.

[5] 宋曉輝.前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核23例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（10）：34，43.

[6] 王文勝.一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)融合器植入內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（36）：41-42.

[7] 李品坤，顏福金，李承東，等.腰椎結(jié)核的手術(shù)治療分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（11）：56-57.

[8] Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al.Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111（2）：115-118.

[9] 張光鉑.脊柱結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：414．

[10] 林羽.淺談脊柱結(jié)核的手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：885-887．

[11] Jin D，Qu D，Chen J，et al.One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine J，2004，13（2）：114-121.