張莉芬 沈春燕

上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137

因膽石癥及急性膽道感染等膽道疾病引起的急性胰腺炎稱為急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），是引起急性胰腺炎的主要病因，占其發(fā)病率的40%～60%[1]。20 世紀(jì)80年代急性膽源性胰腺炎行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 和十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）開(kāi)始在臨床實(shí)踐中開(kāi)展，給患者帶來(lái)新的曙光，但在20 多年的臨床研究中，急性膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡干預(yù)的早期使用仍然存在爭(zhēng)議[1-2]。為探討內(nèi)鏡治療的療效和安全性，我院對(duì)近年來(lái)收治行早期內(nèi)鏡治療和內(nèi)科保守的急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月～2010年10月我院共收治ABP患者62例。內(nèi)鏡治療ABP患者38例（內(nèi)鏡組），其中，男17例，平均年齡（47.0 ±18.3）歲；女 21 例，平均年齡（51.0 ±16.1）歲。 保守治療ABP患者24例（對(duì)照組），其中，男11例，平均年齡（45.0 ±12.7）歲；女 13 例，平均年齡（48.0 ±14.3）歲。 急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹，上腹部壓痛、反跳痛、局限性腹膜刺激征，有膽絞痛病史，生化檢查顯示血清膽紅素＞40 mol/L或血清磷酸酶（AKP）＞225 U/L或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞750 U/L；影像學(xué)檢查顯示存在膽管擴(kuò)張和（或）膽管結(jié)石、膽囊結(jié)膽囊或膽總管結(jié)石，并排除其他原因，如酒精性、高血脂、高鈣血癥及外傷等。

1.2 治療方法

兩組患者入院后給予禁食、吸氧、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、抑制胃酸、胰酶活性、抑制胰腺分泌、抗生素治療及對(duì)癥支持治療。內(nèi)鏡組于48 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療：先行逆行膽管造影，明確膽總管梗阻部位、病變性質(zhì)及程度，決定內(nèi)鏡治療方法，乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)及用取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃和球囊取石，鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）?；颊咝g(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抑制胃酸及胰酶分泌，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制感染和多臟器功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)。生命體征不穩(wěn)定或第1次EST膽總管結(jié)石未能排盡者，行鼻膽管引流術(shù)，予以保守治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后行2次內(nèi)鏡下取石治療。對(duì)結(jié)石大（＞1 cm）、結(jié)石多、乳頭旁憩室、乳頭水腫嚴(yán)重和軀體情況較差的患者僅行鼻膽管引流術(shù)，待病情允許后再次行內(nèi)鏡治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療方案后如出現(xiàn)胰周感染、膽道梗阻、內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)鏡組和對(duì)照組患者的腹痛緩解時(shí)間，第1、2、7 天血淀粉酶變化、住院時(shí)間、治愈率、死亡率等。

表1 兩組治療后各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療后各觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01

組別例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 死亡[n（%）] 治愈率（%） 血淀粉酶（U/L）1 d 2 d 7 d內(nèi)鏡組對(duì)照組38 24 59.6 ±8.8△97.2 ±11.3 14.1 ±3.1△24.0 ±5.5 0（0）1（4.2）94.7△75.0 912 ±223△886 ±174 691 ±152*826 ±167 195 ±102△511 ±146

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者行內(nèi)鏡治療，其中2例因十二指腸嚴(yán)重水腫、狹窄，內(nèi)鏡未能通過(guò)，成功率為94.7%（36/38），未發(fā)生死亡病例。內(nèi)鏡治療共發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石2例，膽總管結(jié)石27例，膽道蛔蟲(chóng)病3例，單純?nèi)轭^部憩室3例，膽總管下段炎性狹窄1例。膽總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)者一次性取石或蛔蟲(chóng)成功17例，6例因結(jié)石較多較大二次取石成功，另7例先行ENBD待病情穩(wěn)定后行取石成功。36例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后4 d左右腹部體征好轉(zhuǎn)，術(shù)后第1周左右血淀粉酶恢復(fù)正常范圍。術(shù)后并發(fā)乳頭括約肌切口出血2例，并發(fā)膽管炎1例。24例患者行內(nèi)科保守治療，治療過(guò)程中有5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例治療無(wú)效死亡。兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是一種嚴(yán)重復(fù)雜的急腹癥，病情發(fā)展迅速，病程復(fù)雜，一旦發(fā)展成重癥急性胰腺炎死亡率高達(dá)20%～35%[3-4]。膽道疾病是膽源性胰腺炎發(fā)病的基本原因，其主要由結(jié)石等因素通過(guò)共同通道導(dǎo)致胰膽管梗阻突然梗阻，膽汁逆流激活蛋白水解酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和高壓導(dǎo)致腺泡破壞[5]。急性膽源性胰腺炎早期多為水腫型胰腺炎，如果膽道梗阻不能迅速解除，病變可進(jìn)展為急性壞死型胰腺炎，因此治療急性胰腺炎的關(guān)鍵是解除梗阻，保持胰液引流通暢，阻斷胰酶進(jìn)一步被激活[5-6]。在20 世紀(jì)70年代，急性膽源性胰腺炎曾被視為ERCP的禁忌證。但20 世紀(jì)90年代中期以后，隨著內(nèi)鏡和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)膽石性膽源性胰腺炎患者膽道結(jié)石的處理均發(fā)生了變化，治療性ERCP可清除膽管結(jié)石、通暢膽道、減少膽汁胰管反流[7]。有報(bào)道顯示，治療性ERCP迅速改善患者的病情，并可減少?gòu)?fù)發(fā)和改善總體預(yù)后，成功率高達(dá)90%以上[8]。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于急性膽源性胰腺炎的前瞻性研究認(rèn)為，對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者均可進(jìn)行早期內(nèi)鏡干預(yù)治療[9]。

本研究中內(nèi)鏡組與對(duì)照組相比能迅速緩解癥狀，減輕病情，術(shù)后第2 天血淀粉酶就明顯降低，腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，治愈率明顯提高。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，患者一旦確診為膽源性急性胰腺炎，即應(yīng)在72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，最佳時(shí)間是24 h內(nèi)，越早越對(duì)病情有利，一旦出現(xiàn)多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，則喪失內(nèi)鏡治療機(jī)會(huì)，預(yù)后差[10-11]。國(guó)外研究報(bào)道，膽源性胰腺炎如果不及時(shí)治療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將為32%～61%[12]。國(guó)內(nèi)報(bào)道指出，發(fā)病后72 h內(nèi)接受治療性ERCP的急性重性膽源性胰腺炎患者，在臨床癥狀的緩解、生長(zhǎng)抑素用量、住院時(shí)間及費(fèi)用等都明顯優(yōu)于單純藥物治療組[13]。

本研究中有6例患者二次取石，7例先行ENBD后行取石。有報(bào)道認(rèn)為，在急診內(nèi)鏡治療時(shí)，ENBD的減壓作用比取石更重要，對(duì)于一次性取石困難的患者或病情不穩(wěn)定患者，先行鼻膽管引流，待軀體情況好轉(zhuǎn)后再次行內(nèi)鏡下取石治療，仍然有較好的療效[14]。內(nèi)鏡組患者當(dāng)中僅有2例切口少量出血，對(duì)癥治療后均快速止血，未出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒(méi)有死亡病例出現(xiàn)。有報(bào)道顯示，內(nèi)鏡治療的主要并發(fā)癥為胰腺炎、出血、膽管炎和十二指腸穿孔等，發(fā)生率約為10%，且多數(shù)不嚴(yán)重[15]。有研究表明，ERCP可顯著減少急性膽源性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但未見(jiàn)明顯降低患者的病死率[16]。然而也有研究比較了急性膽源性胰腺炎患者24 h內(nèi)行ERCP與先保守治療72 h后再行ERCP的療效，認(rèn)為確診后急性膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行ERCP和EST，可顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[17]。

2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦內(nèi)鏡治療作為急性膽源性胰腺炎的早期治療措施[18]。2005年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)明確提出了ERCP是目前治療胰腺疾病的一項(xiàng)重要手段。中國(guó)急性胰腺炎診治指南中提出，當(dāng)膽源性因素引起的急性胰腺炎患者應(yīng)行ENBD或EST以解除梗阻因素而改善病情和降低胰腺炎的復(fù)發(fā)[19]。急診治療性ERCP是早期治療ABP的有效方法，能早發(fā)現(xiàn)并解除急性胰腺炎的致病因素，迅速緩解急性胰腺炎的臨床癥狀，最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，具有微創(chuàng)性、起效快、效果顯著、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床一線和廣大患者所接受，這將可能成為臨床治療急性膽源性胰腺炎的首要選擇[20]。

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