朱建國 黃泳標(biāo)

福建省立醫(yī)院北院 福建省老年醫(yī)院外科，福建福州 350003

在60歲以上的老年人群中，由于骨質(zhì)量下降很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。當(dāng)骨折發(fā)生在肱骨近端時常為復(fù)雜不穩(wěn)定骨折，其發(fā)生比例占全身骨折的4%～5%[1]。因患者年齡較高在治療過程中除了要考慮患者功能恢復(fù)情況外，還必須顧及到手術(shù)對患者的安全性造成的影響[2]。因此，造成損傷相對較小的經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定手術(shù)對于高齡患者具有較高的臨床價值。本研究將經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定與傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位固定治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效進(jìn)行了比較，旨在探討其在高齡患者中的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年6月在我院接受治療的肱骨近端骨折患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，經(jīng)臨床檢查確診為外傷性肱骨近端骨折，Neer分型為Ⅲ或Ⅳ型，X線檢查患有骨質(zhì)疏松。排除病例：開放性骨折；伴有神經(jīng)或血管損傷；具有心、肺、肝、腎器質(zhì)性病變或腦血管疾病。根據(jù)損傷情況和治療需要，將患者分為兩組，為經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定組（A組，40例）和傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定組（B組，46例）。兩組一般資料的比較見表1。兩組年齡、性別、Neer分型、致傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：40例患者接受經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療。經(jīng)全身麻醉后，在C形臂X線機(jī)指導(dǎo)下實(shí)施手法牽引復(fù)位，在符合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后使用2.5 mm螺紋克氏針從三角肌外緣下方進(jìn)針，而后斜向內(nèi)上在肱骨頭處經(jīng)皮穿入，一般采用3～5 枚克氏針進(jìn)行固定，穿針完成后通過不同角度透視檢查復(fù)位情況，必要時可根據(jù)具體情況對克氏針的長度和角度進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)完成后折彎針尾去除多余針體。

B組：46例患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療。經(jīng)全身麻醉后，在三角肌和胸大肌間隙處進(jìn)行切開，并暴露兩者間的骨折端，在復(fù)位完成后使用肱骨近端鎖定鋼板進(jìn)行固定。

1.3 療效評價指標(biāo)

療效評價指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Constant評分[2-3]。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件包。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間（t=26.463，P=0）、住院時間（t=2.651，P=0.029）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組手術(shù)時間和住院時間均短于B組。兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=8.227，P=0.004），A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。兩組Constant評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.792，P=0.181）。 見表2。

3 討論

肱骨近端骨折的老年患者由于傷處血液循環(huán)較差，容易發(fā)生肱骨頭壞死。采用手術(shù)切開復(fù)位固定療法時，由于部分老年患者心肺功能、身體素質(zhì)較弱對手術(shù)耐受能力有限，因而給治療帶來了較大困難[4-5]。因此，在治療肱骨近端骨折的老年患者時，除了要考慮患處理想復(fù)位、保持復(fù)位后的穩(wěn)定性外，還應(yīng)充分考慮患者的身體狀況對于手術(shù)和創(chuàng)傷的代償能力[6]。

經(jīng)皮閉合復(fù)位固定療法是一種微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)過程中造成損傷較小，可以降低骨折處周圍組織的破壞程度，從而有助于骨折愈合，使因缺血發(fā)生肱骨頭壞死的情況減少。同時對于發(fā)生位移的骨折，如NeerⅢ、Ⅳ也能夠保持骨折對位的穩(wěn)定性，因而對于老年患者較為適用[7]。

本研究結(jié)果表明，采用經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的過程中取得了較好的效果。在手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況都要優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位療法。在患者術(shù)后恢復(fù)方面，兩組Constant評分情況相近。

經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定療法在手術(shù)過程中造成損傷較小、所需手術(shù)時間和術(shù)后住院恢復(fù)時間較短，降低了患者所承受的手術(shù)損傷。本研究中，經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%（6例：血腫3例、術(shù)后感染2例、電解質(zhì)紊亂1例）。切開復(fù)位組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率為43.5%（20例：血腫8例、術(shù)后感染7例、電解質(zhì)紊亂4例、心血管疾病1例）。與傳統(tǒng)的切開復(fù)位固定法相比，兩者術(shù)后肢體功能恢復(fù)效果相近。因此，對于機(jī)體綜合代償能力減退的老年患者而言，術(shù)后并發(fā)癥的減少也有助于患者的恢復(fù)，而且在骨痂形成后患者在門診即可取出克氏針，無需通過二次手術(shù)取出固定物。

綜上所述，經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定療法，在保證臨床療效的同時，縮短了療程，提高了整個治療過程中患者的安全性，因而該療法對合并骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折患者具有較高的臨床應(yīng)用價值。在該療法的應(yīng)用過程中，臨床醫(yī)生還應(yīng)注意了解損傷機(jī)制、骨折類型、發(fā)生位移方向、周圍軟組織損傷等情況，以便在術(shù)中采取正確的措施，保證良好復(fù)位[8]。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：763.

[2] 楊雷，李彬，潘孝云，等.經(jīng)皮閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療高齡患者肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折[J].中華外科雜志，2006，44（12）：830-832.

[3] Kettler M，Biberthaler P，Braunstein V，et al.Treatment of proximal humeral fractures with the PHILOS angular stable plate.Presentation of 225 cases of dislocated fractures [J].Unfallchirurg，2006，109 （12）：1032-1040.

[4] Alexa O，Puha B，Veliceasa B，et al.Percutaneous pinning for proximal humerus fractures[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，2007，111（1）：184-189.

[5] Williams GR，Wong KL.Two-part and three-part fractures：open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J].Orthop Clin North Am，2000，31（1）：1-21.

[6] 陳滔，朱美忠，伍慶，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折[J].重慶醫(yī)學(xué) 2009，38（3）：301-302.

[7] 向明，陳杭，唐浩琛，等.閉合或有限切開經(jīng)皮穿針固定治療肱骨近端兩部分骨折[J].中國骨傷，2008，21（12）：919-921.

[8] Mellado JM，Calmet J，Garcia Forcada IL，et al.Early intrathoracic migration of Kirschner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral neck fracture：a case report[J].Emerg Radiol，2004，11（1）：49-52.