陳恩寬 宋文光

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州 510220

腺樣體肥大是兒童期最常見的上呼吸道疾病之一，尤其在學(xué)齡與學(xué)齡前期兒童（3～13歲）發(fā)病率最高，在兒童中的發(fā)病率為9.9%～29.2%[1]，腺樣體肥大易導(dǎo)致嚴(yán)重鼻阻塞癥狀、反復(fù)分泌性中耳炎、鼻咽部炎癥、氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發(fā)熱和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等，腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，因此，一經(jīng)確診應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)[2]。腺樣體術(shù)中常常會(huì)遇到局部滲血多或一些搏動(dòng)性出血，用傳統(tǒng)的止血方法效果差。2009年8月～2011年8月我科在鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割器聯(lián)合等離子止血行腺樣體切除術(shù)30例，與同期經(jīng)鼻內(nèi)鏡電動(dòng)吸割器聯(lián)合雙極電凝行腺樣體切除術(shù)30例進(jìn)行比較，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院60例行腺樣體切除術(shù)患兒，將其隨機(jī)分成低溫等離子組和雙極電凝組，每組各30例；年齡4～13歲，平均6.4歲，病史3個(gè)月～7年。60例患者均有不同程度的睡眠打鼾、張口呼吸或聽力下降。術(shù)前常規(guī)行咽部檢查、鼻咽部X線側(cè)位片。所有患兒選擇標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡檢查，測(cè)量用力吸氣時(shí)腺樣體占后鼻孔范圍比值（adenoid-choanae area ratio）大小，腺樣體阻塞后鼻孔2/3 以上為腺樣體肥大。CT或X線正中矢狀面腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值、鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D值是評(píng)價(jià)腺樣體肥大的重要依據(jù)，當(dāng)A/N≥0.71，D＜3 mm時(shí)可視為兒童腺樣體病理性肥大指征[3]。

1.2 器械準(zhǔn)備

杭州桐廬0°、30°鼻內(nèi)鏡，光源，圖像顯示系統(tǒng)，上海光電電動(dòng)切割綜合動(dòng)力系統(tǒng)及西安高通第五代低溫等離子治療系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，用浸有腎上腺素和丁卡因的棉片（20 mL+2 mL）收縮雙側(cè)鼻腔黏膜和鼻咽黏膜3次后取出。在0°、30°直徑2.7 mm或4 mm鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用腺樣體吸切器刀頭伸入鼻咽部將腺樣體完整切除。低溫等離子組：從鼻腔伸入等離子吸引止血刀頭，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行邊吸引邊止血，確切止血后再?gòu)牧硪粋?cè)鼻腔進(jìn)入，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，術(shù)腔不需填塞。雙極電凝組：將雙極電凝伸入到鼻咽部，腳踏控制開關(guān)，行創(chuàng)面電凝止血，術(shù)腔不需填塞。對(duì)同時(shí)伴有扁桃體Ⅲ度肥大者，行扁桃體切除并徹底止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用1%麻黃堿滴鼻及抗感染治療5～7 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后均無(wú)鼻出血，術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡檢查示：鼻咽部黏膜光滑平整，腺樣體切除徹底，無(wú)殘留，咽鼓管咽口及圓枕形態(tài)正常，無(wú)咽鼓管口損傷。經(jīng)鼻內(nèi)鏡電動(dòng)吸割器聯(lián)合低溫等離子組（簡(jiǎn)稱低溫等離子組）出現(xiàn)1例單側(cè)下鼻甲與鼻中隔間有少許粘連，經(jīng)鼻內(nèi)鏡電動(dòng)吸割器聯(lián)合雙極電凝組（簡(jiǎn)稱雙極電凝組）有6例出現(xiàn)下鼻甲與鼻中隔有粘連。7例患者及時(shí)松解粘連后未在出現(xiàn)鼻腔粘連，全部患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月～1年，除2例分泌性中耳炎患者聽力未完全恢復(fù)正常外，其他患者的臨床癥狀均消失。術(shù)后兩組患兒出血、發(fā)熱、并發(fā)癥及鼻腔通氣情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組出血量、并發(fā)癥及鼻腔恢復(fù)正常通氣時(shí)間比較

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，表面常有5～6 條縱行溝，呈橘瓣?duì)?，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，兒童6～7歲時(shí)最大，一般10歲時(shí)消失[4]。腺樣體部位深在，傳統(tǒng)的手術(shù)多在非直視下操作，一般出血不多，局部壓迫能止血[5]，需要較長(zhǎng)時(shí)間，這樣造成麻醉時(shí)間較長(zhǎng)。近年來多采用鼻內(nèi)鏡直視下行腺樣體切除術(shù)[6]，對(duì)于出血多不易停止的患者，有時(shí)需前后鼻孔填塞，給患兒造成很大的痛苦，且家屬也不易接受。也有報(bào)道運(yùn)用單極電凝、微波或雙極電凝止血[7]。等離子吸引止血屬于非接觸性止血，其凝聚深度2～3 mm，能將表面出血即時(shí)吸除，同時(shí)對(duì)出血點(diǎn)準(zhǔn)確止血，而且對(duì)周圍組織損傷小，通過本組病例的觀察，用低溫等離子吸引止血，能明顯減少術(shù)中出血；電凝和微波止血需要視野較清楚，有時(shí)出血較劇烈效果不佳，有時(shí)易損傷周圍組織，對(duì)鼻腔狹窄患兒不適宜。筆者采用鼻內(nèi)鏡直視下用等離子吸引止血具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，術(shù)者一手持鼻內(nèi)鏡，一手持等離子吸引止血刀頭，符合平時(shí)手術(shù)操作習(xí)慣，無(wú)特殊技巧；②縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)野清楚，對(duì)出血點(diǎn)定位準(zhǔn)確，減少了鼻腔反復(fù)填塞對(duì)鼻黏膜的損傷，手術(shù)時(shí)間短，可減輕術(shù)后鼻腔黏膜的反應(yīng)性水腫；③價(jià)格便宜，容易普及，可以在術(shù)中常規(guī)備用。因此，筆者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡直視下用等離子吸引止血值得在臨床推廣。此外，使用低溫等離子吸引止血刀頭時(shí)要及時(shí)用鹽水沖洗刀頭，防止刀頭被凝血塊堵塞，影響止血效果。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體，采用等離子吸引止血是治療腺樣體手術(shù)出血的好方法，具有可控性好、微創(chuàng)、出血少、安全性高、效果顯著等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 孫文海，孫彥，李娜，等.鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的臨床研究[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，41（1）：20.

[2] 劉姣，孫德強(qiáng).兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39（1）：61-63.

[3] Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First place resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apena[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1）：9-16.

[4] 蔡曉嵐，劉洪英，范獻(xiàn)良.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷[J].中華耳咽鼻喉科雜志，2003，38（3）：161-165.

[5] 韓學(xué)鋒，李學(xué)忠，魏曉，等.內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻入路腺樣體切除78例臨床分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2010，24（3）：47-49.

[6] 陳同慶.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔電動(dòng)切割器腺樣體切除術(shù)臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（2）：161-162.

[7] 楊茂森，張晶.經(jīng)口-鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下腺樣體刮除術(shù)療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：52，62.