遲金臣 李慶珠 李 偉

山東省臨清市人民醫(yī)院，山東臨清 252600

頸動脈狹窄已成為當(dāng)今臨床的多發(fā)病和常見病，多發(fā)于60歲以上的老年人，可直接導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。據(jù)相關(guān)資料顯示，由頸動脈狹窄而導(dǎo)致腦卒中居致死疾病的第3 位。臨床上主要采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進行治療，該法雖療效確切，但手術(shù)對于部分合并心血管疾病及老年患者的風(fēng)險性很高[1]。近年來，臨床開始使用微創(chuàng)的頸動脈置入療法進行治療，取得了理想的效果。我院對植入性療法的適應(yīng)證、療效、安全性、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及患者滿意率進行了研究，進一步證實了置入療法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年3月在我院治療頸動脈狹窄患者共 84例，其中，男56例，女 28例；年齡 59～71歲，平均 63.6歲；反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作26例，陳舊性腦梗死58例?；颊哐茉煊帮@示：頸總動脈狹窄6例，頸總動脈合并頸內(nèi)動脈狹窄4例，單純頸內(nèi)動脈狹窄72例，其中，雙側(cè)狹窄32例，單側(cè)狹窄40例，患者頸動脈狹窄均在50.3%以上。合并癥：慢性肺氣腫5例，冠心病12例，高脂血癥14例，高血壓病30例，糖尿病4例。將上述患者隨機分為對照組和觀察組，每組42例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用臨床應(yīng)用率較高的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進行治療，觀察組使用置入療法施治。詳細記錄兩組手術(shù)總有效率、并發(fā)癥、殘余狹窄率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率等臨床指標(biāo)。

1.2.1 對照組 本組患者采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進行治療，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，本文對手術(shù)的操作過程僅作簡要敘述。①術(shù)前麻醉：為了進一步控制患者的呼吸和血壓進而降低腦組織氧代謝，該組患者全部使用全身麻醉。②術(shù)中術(shù)式：根據(jù)患者的具體情況，以是否需要由頸總動脈近端到頸內(nèi)動脈遠端建立臨時旁路為標(biāo)準(zhǔn)，采取單純動脈切開術(shù)、術(shù)中分流加移植片修補術(shù)、選擇性分流術(shù)等方法進行治療。③并發(fā)癥處理：根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行對癥治療，同時加強手術(shù)操作的嚴(yán)謹性，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。④術(shù)后護理：給予患者抗感染藥物、監(jiān)測生命指征等常規(guī)護理[2]。

1.2.2 觀察組 觀察組42例患者均進行置入療法治療，具體的操作過程如下。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)患者情況制訂手術(shù)方案，并做好合并癥的處理。手術(shù)進行前3 d給予患者口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，劑量因人而定。患者術(shù)前6 h禁食并行腦血管造影檢查，為手術(shù)操作做好準(zhǔn)備。②麻醉：在對患者頸部行局麻后，對股動脈進行穿刺，置入9F動脈鞘，使用5 000 U肝素對患者進行全身肝素化，并根據(jù)手術(shù)操作時間適量追加肝素[3]。③選擇支架：將9F指引導(dǎo)管送至狹窄部位，再次行血管造影，檢測狹窄的情況，并測量血管的直徑。根據(jù)檢測結(jié)果選取相應(yīng)的支架。④置入支架：將指引導(dǎo)絲送至頸動脈狹窄處，將支架裝置在指引導(dǎo)管內(nèi)沿指引導(dǎo)絲送到狹窄血管段，緩慢將支架裝置打開。對于部分狹窄嚴(yán)重的患者需在頸動脈保護傘下進行球囊預(yù)擴張后進行上述操作。手術(shù)6 h后拔除動脈鞘。⑤術(shù)后處理：術(shù)后24 h對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)及生命指征的檢測，繼續(xù)給予患者口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，連續(xù)使用6個月[4]。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

以Malek評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的療效進行評定，評分越低，效果越好。1分：隨訪3個月內(nèi)未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損及腦動脈缺血等癥狀；2分：未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)缺損，且每個月短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）少于1次；3分：輕微的神經(jīng)系統(tǒng)缺損，且每個月TIA少于1次；4分：患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和（或）腦動脈缺血癥狀無明顯改善；5分：患者死亡。我院評價以 1、2、3 分為療效良好，4、5 分為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

84例患者中，對照組1例無效，總有效率為97.6%；觀察組患者總有效率為100.0%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者具體評分分布數(shù)據(jù)見表1。

兩組患者術(shù)中均不同程度地出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為59.5%，觀察組為35.7%。見表2。

治療后立即對所有患者行血管造影檢測，對照組平均殘余狹窄率為32.3%，觀察組為27.8%；隨訪6個月，對照組復(fù)發(fā)率為23.5%，觀察組為16.3%；觀察組患者滿意率為98.4%，明顯優(yōu)于對照組（89.3%）。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。 見表3。

表1 兩組患者療效具體評分分布數(shù)據(jù)比較（例）

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

表3 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（%）

3 討論

頸動脈狹窄已成為臨床高發(fā)病之一，60歲以上的老年人發(fā)病率較高。隨著我國逐步進入老齡化社會，頸動脈狹窄在國內(nèi)的發(fā)病率居高不下[6]。加之該病可以引發(fā)腦卒中成為臨床致死率較高的病癥，對頸動脈狹窄治療的研究受到醫(yī)學(xué)工作者的重視。采用傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進行治療，該法雖療效確切，但手術(shù)風(fēng)險性及復(fù)發(fā)率高，難以滿足醫(yī)患的需求。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)影像和介入神經(jīng)放射學(xué)的進步，置入療法治療頸動脈狹窄成為臨床研究的主要方法。置入療法較頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)有成功率高、并發(fā)癥少、療效顯著、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢的同時還進一步擴大了手術(shù)治療頸動脈狹窄的適用范圍，受到了醫(yī)患的認可[7]。

置入療法的操作中引入了微創(chuàng)技術(shù)，與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢：①置入療法不需要全身麻醉，不僅減少了麻醉藥對患者的副作用，還有利于對手術(shù)操作的監(jiān)測；②創(chuàng)口明顯減小，減輕了患者的痛苦，也縮短了康復(fù)時間，緩解了患者的身心和經(jīng)濟壓力；③置入操作可同時在雙側(cè)頸動脈及椎動脈上進行治療操作，尤其適于多部位合并狹窄患者的治療；④手術(shù)操作簡單，易于被患者接受，易于取得患者及家屬的支持，容易被醫(yī)生掌握，便于在臨床上推廣使用；⑤具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、患者滿意率高等優(yōu)勢。諸多優(yōu)勢為置入療法在臨床上取代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)及其他療法奠定了基礎(chǔ)[8]。

置入療法在操作過程中也存在著諸多的并發(fā)癥，尤其在部分合并血栓患者的治療中并發(fā)栓塞，如處理不當(dāng)不僅會導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。研究證實通過醫(yī)療技術(shù)人員改進操作方法，及時處理術(shù)中的異常情況，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者體會如下：①頸動脈狹窄患者多伴發(fā)血管硬化，手術(shù)操作要做到迅速、輕柔、準(zhǔn)確，盡量減少保護裝置的使用，置入支架時盡量爭取一步到位，以此降低栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。②使用支架時頸動脈壓力感受器會刺激迷走神經(jīng)，使心率反射性減慢，對于此種現(xiàn)象，需要在支架釋放前給予適量的阿托品。③術(shù)中易出現(xiàn)心動過緩和血壓下降。嚴(yán)重時可引發(fā)休克，要求醫(yī)護人員加強術(shù)中監(jiān)測，維持患者血壓的穩(wěn)定，出現(xiàn)明顯的血壓下降時，立即采取升壓措施。④手術(shù)治療后應(yīng)繼續(xù)服用藥物，進行維持治療，并定期對患者進行隨訪[9-10]。做好置入療法的并發(fā)癥預(yù)防，提高醫(yī)護人員的技術(shù)水平是進一步提高其療效的有效途徑。

綜上所述，筆者認為置入療法具有安全性高、療效顯著、復(fù)發(fā)率低、患者滿意率高等優(yōu)勢，對于當(dāng)前臨床使用的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，適于在臨床上推廣和使用。但同時置入療法還存著并發(fā)癥較高、血栓殘留多、復(fù)發(fā)率高等有待進一步改善的地方，需要學(xué)者及醫(yī)護人員繼續(xù)研究總結(jié)，以取得突破性的進展。

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