羅運(yùn)山 鄧霞梅 李莉 劉易林

重癥肺炎是臨床上常見(jiàn)的急危重病之一。具有起病急、病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)。臨床上往往重視肺及肺外臟器的功能衰蝎的診斷與治療而往往易忽略電解質(zhì)紊亂。由于某些電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥可以直接影響預(yù)后甚至是致命的。因此在治療肺炎原發(fā)病和維持器官功能的同時(shí)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂甚為重要。為此，作者對(duì)我院2010年1月至2010年12月入住ICU的重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討成人重癥肺炎與電解質(zhì)水平的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院診斷為重癥肺炎患者共44例，其中男26例，女18例，年齡29～99歲。死亡26例，占59.1%;存活18例，占40.9%，平均住院(11.3±10.5)d，死亡患者平均住院(7.4±6.2)d，存活患者平均住院(16.5±12.9)d。

1.2 方法 全部患者均在入院24 h內(nèi)肘部靜脈采血2 ml送檢，應(yīng)用日本7170自動(dòng)生化儀同步檢測(cè)血清鉀、鈉、氯、鈣離子。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙。②呼吸頻率≥30次/min。③PaO2＜60 mm Hg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療。④動(dòng)脈收縮壓＜90 mm Hg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥X線胸片顯示雙側(cè)或雙肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。⑦少尿;尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染、且上述臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎[1]。本研究44例全部符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。電解質(zhì)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：低鈉血癥指血鈉小于135 mmol/L，高鈉血癥指血鈉大于145 mmol/L，低鉀血癥指血鉀小于3.5 mmol/L，高鉀血癥指血鉀大于5.5 mmol/L，低鈣血癥指血鈣小于2.0 mmol/L，低氯血癥指血氯小于98 mmol/L，高氯血癥指血氯大于108 mmol/L。

1.4 疾病情況 休克24例(54.6%)，呼吸衰竭35例(79.5%)，腎功能不全15例(34.1%)，肝功能異常11例(25.0%)，低蛋白血癥 24例(54.6%)，消化道出血 3例(6.8%)，心衰8例(18.2%)，COPD1例(2.3%)，肺外感染2例(4.5%)，敗血癥5例(11.4%)，糖尿病12例(27.3%)，腫瘤8例(18.2%)，冠心病 6例(13.6%)，高血壓 12例(27.3%)，血鈉異常 15例(34.1%)，血鉀異常 15例(34.1%)，血氯異常 15例(34.1%)，血鈣異常 13例(29.5%)，1～2個(gè)器官受累26例(59.1%)，3個(gè)或以上器官受累19例(43.2%)。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎死亡組與存活組電解質(zhì)變化比較結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 重癥肺炎患者電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果比較(mmol/L，±s)

表1 重癥肺炎患者電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果比較(mmol/L，±s)

組別 例數(shù) 鉀 鈉 氯 鈣死亡組 26 3.42±0.73 135.65±5.16 98.14±3.46 2.05±0.＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 18存活組 18 4.09±0.72 140.68±6.08 101.28±5.94 2.16±0.13 t值 3.004 2.956 2.217 2.185 P值

2.2 重癥肺炎患者各組間電解質(zhì)異常情況 血清鉀中＜3.5 mmol/L共16例(36.4%)，＞5.5 mmol/L共2例(4.5%)，最低為 2.39 mmol/L，最高為 6.17 mmol/L;血清鈉中 ＜135 mmol/L共13例(29.5%)，＞145 mmol/l共5例(11.4%)，最低為127 mmol/L，最高為153.3 mml/L;死亡組血清氯中＜98 mmol/L共14例(31.8%)，＞108 mmol/L共4例(9.1%)，最低為90.7 mmol/L，最高為117.4 mml/L;血鈣中＜2.0 mmol/L共12例(27.3%)，最低為1.75 mmol/l。

3 討論

重癥肺炎是臨床上常見(jiàn)的急危重病之一，具有起病急、病情重、預(yù)后差的特點(diǎn)。發(fā)生重癥肺炎除肺部受累外，心腦等臟器均可受累，多臟器受累使臨床表現(xiàn)呈多樣性。低鈉、鉀血癥的癥狀如精神萎靡、厭食、面色發(fā)灰、心音低鈍、抽搐等往往被誤認(rèn)為是重癥肺炎本身的癥狀，故易漏診、誤診，以致影響治療。重癥肺部感染易合并電解質(zhì)紊亂，而病情的加重往往都是電解質(zhì)紊亂所致，尤其發(fā)生低鈉、鉀血癥，會(huì)影響到心功能，因此，二者往往形成惡性循環(huán)[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者常發(fā)生電解質(zhì)紊亂，且與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后有相關(guān)性。本研究還觀察到死亡組重癥肺炎患者血鉀降低，與存活組有顯著差異;兩組間血鈉、氯、鈣亦有顯著差異。

臨床上重癥肺炎時(shí)低鈉血癥與下列因素有關(guān)：①缺氧、高碳酸血癥、重度肺部感染，可致抗利尿激素分泌異常綜合征。血漿中抗利尿激素濃度增高可使腎遠(yuǎn)曲小管及集合管重吸收水分增加，可致鈉水潴留，引起稀釋性低鈉血癥。②心衰時(shí)，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，刺激了位于肺靜脈、左心房、頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器，促使抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留。③呼吸性酸中毒時(shí)，細(xì)胞外的氫離子和鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放到細(xì)胞外，造成細(xì)胞外低鈉。④病重時(shí)，胃腸道消化酶分泌減少，患者食欲減退、嘔吐、腹瀉以及利尿劑的應(yīng)用造成低鈉[3]。另外，血氯降低與低鈉血癥有關(guān)，趙克洪等[4]通過(guò)分析1000余例感染性休克老年人資料表明，血鈉降低＞80%，低鈉血癥與病情程度密切相關(guān)。還有研究報(bào)道，電解質(zhì)紊亂中以低鈉血癥最為常見(jiàn)，并明顯影響預(yù)后，提示低鈉血癥影響重癥肺炎的預(yù)后，成功糾正低鈉能明顯提高重癥肺炎的搶救成功率;在重癥肺炎的治療中，常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈉。及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)糾正，有重要的臨床意義[2]。

重癥肺炎時(shí)低鉀血癥與以下因素有關(guān)：納差、進(jìn)食少;呼吸性酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外，加上利尿劑等的使用，使機(jī)體總鉀量不足;嘔吐、腹瀉及出汗均使鉀排出量增多;腎上腺素皮質(zhì)激素使用時(shí)，可促使腎小管K+-Na+交換增加，故易出現(xiàn)低鉀血癥，有報(bào)道血鉀得以糾正者治療有效率高于血鉀無(wú)法糾正者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，維持血鉀正常也是成功救治重癥肺炎的基礎(chǔ)。

低鈣血癥發(fā)生機(jī)制：①感染和缺血、缺氧引起胃腸功能紊亂，對(duì)鈣的攝入和吸收減少。同時(shí)由于缺氧和毒素的直接作用損傷細(xì)胞膜，導(dǎo)致對(duì)鈣離子的通透性增加，加之缺氧導(dǎo)致鈣泵活性下降，使鈣內(nèi)流增加。②缺氧對(duì)甲狀旁腺功能有一定的抑制作用，使血鈣降低。

本組資料的不足之處在于樣本量偏少，爭(zhēng)取以后收集更多的資料，以減少誤差。但也反映了重癥肺炎的一些共性問(wèn)題，重癥肺炎病情重，病死率高，預(yù)后與電解質(zhì)有一定關(guān)聯(lián)等。

重癥感染易伴有電解質(zhì)紊亂，后者又可加重病情，導(dǎo)致預(yù)后不可預(yù)見(jiàn)性，由此可見(jiàn)，我們?cè)谥委熤匕Y肺炎的過(guò)程中，在重視抗感染等治療的同時(shí)應(yīng)注意觀察臨床癥狀、密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，對(duì)血漿電解質(zhì)水平下降的患者應(yīng)注意正確、及時(shí)的補(bǔ)充，尤其是與預(yù)后相關(guān)的血鈣、鈉水平應(yīng)保持在正常范圍，避免出現(xiàn)惡性循環(huán)，為治療成功奠定良好的基礎(chǔ)，提高治愈率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[2]Takayanagi N，Matsushima H，Tokunaga D，et al.Legionella Pneumonia：report of 25 community-acquired case.Nihon Kokyui Gakkai Zasshi，2002，40(11)：875-883.

[3]童業(yè)榮.急性重癥肺炎伴電解質(zhì)紊亂80例臨床觀察.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3(10)：1165-1166.

[4]趙克洪，李曙平.老年人低鈉血癥的原因分析.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2001，3(19)：54-55.