馬軍華

顱腦損傷的發(fā)生率無論在平時還是在戰(zhàn)時都具創(chuàng)傷中的首位或僅次于四肢骨折。隨著交通、建筑事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷正呈逐漸增多的趨勢。我國每年因車禍致死者約有五萬人，而其中顱腦損傷的死亡率居首位，尤以15～45歲為最多[1]。我院采取大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，現(xiàn)將臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月在我院接受治療的重型顱腦損傷患者62例，男48例，女14例，年齡19～63歲，平均年齡41.3歲，自受傷到入院時間為0.6～11 h，平均3.4 h;入院時患者的GCS評分為：3～8分，其中37例3～5分，25例6～8分;且21例患者雙側(cè)瞳孔散大，41例單側(cè)瞳孔散大。所有患者均為閉合性顱腦損傷，損傷原因包括38例車禍，14例墜落傷，6例打擊傷，4例其他原因。經(jīng)CT檢查顯示：10例硬膜下血腫，16例硬膜外血腫，29例腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，10例多發(fā)性血腫，血腫量20～70 ml。隨機將所有患者分為研究組和對照組各31例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的基本資料均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均進行止血、利尿及脫水等處理，并在氣管插管全麻前提下實施手術(shù)。研究組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：對于單側(cè)腦挫裂傷血腫患者，醫(yī)護人員幫助患者將頭部病灶部位偏向另一側(cè)45°，手術(shù)切口位置由顴弓上耳屏前1 cm處開始，自耳廓上方一直向耳廓后上方延伸直至頂結(jié)節(jié)，之后進行弧形旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)向中線到達前額發(fā)際內(nèi)。將皮瓣輕輕向額顳部翻轉(zhuǎn)，肌肉瓣則翻轉(zhuǎn)向顳部。以游離骨瓣的方式，盡量向下咬除蝶骨嵴和顳骨，骨窗大小約保持為12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cml，此時去除骨瓣。將硬膜外血腫清除干凈，并懸吊硬腦膜，按照T形或弧形角度剪開硬腦膜，以充清晰露額、頂及顳葉各部位，仔細(xì)清除硬膜下挫裂壞死的腦組織和血腫塊，并徹底進行止血，硬腦膜擴大切開減張縫合，并于硬腦膜外置1根負(fù)壓引流管。對于雙側(cè)腦挫裂傷血腫患者開展雙側(cè)開顱減壓，方法與單側(cè)腦挫裂傷血腫患者相同。對照組則進行常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：根據(jù)患者的血腫部位在額頂或顳頂取馬蹄形切口進行開顱減壓，骨窗直徑約6～8 cm，硬腦膜擴大切開減張縫合。術(shù)后所有患者均給予脫水、降溫、降顱壓、止血、吸氧、補液、抗炎以及營養(yǎng)支持等，同時采用神經(jīng)促醒藥物和營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物進行治療。

1.3 評價方法 手術(shù)結(jié)束后對所有患者進行隨訪觀察，并根據(jù)COS評估法對療效進行分級判斷，其中死亡1分，植物生存2分，重殘3分，中殘4分，良好5分[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 檢驗指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)單位以χ2檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3、5、7 d，研究組患者顱內(nèi)壓分別為(19.9±2.8)、(17.8±2.5)、(16.1±2.1)mm Hg，對照組分別為(28.8±2.9)、(26.2±2.3)、(23.7±2.2)mm Hg，各時點的兩組顱內(nèi)壓比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后對照組總有效率為64.5%，研究組總有效率為83.9%，兩組總有效率比較，具有顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者的預(yù)后比較，見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后比較(例，%)

3 討論

顱腦損傷從發(fā)生的性質(zhì)分為閉合性和開放性;從發(fā)生的時間分為原發(fā)性和繼發(fā)性;原發(fā)性腦損傷主要包括腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、軸索損傷等，繼發(fā)性腦損傷主要包括腦水腫、各種顱內(nèi)血腫、腦疝、外傷性腦梗死等。腦損傷的機理比較復(fù)雜，其主要致傷因素有二：①由于顱骨變形、骨折造成腦損傷。②由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線加減速或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷[3]。1965年，在北京顱腦損傷專題會議上重新修訂了顱腦損傷的臨床分型，按昏迷時間、陽性體征、生命體征表現(xiàn)，分為輕、中、重三型;1978年，在南京第二屆中華神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會議上，從重型中又分出特重型[4]。目前此分類已成為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)適用于廣泛額、顳、頂腦挫裂傷、較大面積硬膜下血腫、大面積腦梗死以及難以控制的顱內(nèi)高壓的重度顱腦外傷患者。應(yīng)選擇在未出現(xiàn)不可逆性腦干損傷之前或在腦疝早期，病情相對緩慢進展階段進行手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨辦減壓術(shù)的關(guān)鍵是要暴露顳底，從側(cè)方解除對腦干的壓迫。減壓性手術(shù)時的腦組織腫脹，一般不用懸吊硬膜，可取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜進行減張縫合，使腫脹的腦組織較充分的向外膨脹。該手術(shù)具有徹底止血、清除壞死組織和血腫，有效降低顱內(nèi)壓、改善腦血流和氧分壓等優(yōu)點。但也有遲發(fā)性血腫、腦水腫加劇、急性腦膨出等并發(fā)癥，應(yīng)引起重視和防治。

[1]楊永春.大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效分析.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(6)：2304-2304.

[2]曹鵬，褚青陽.大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床觀察.中國實用醫(yī)藥，2011，6(2)：125-126.

[3]謝雋.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察.山東醫(yī)藥，2011，51(18)：107-108.

[4]柳興軍，王健，陳子祥，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(28)：3629-3630.