尹巧香 趙玉生 侯曉平 繆京莉

·臨床研究·

心力衰竭患者住院病死率15年趨勢分析

尹巧香 趙玉生 侯曉平 繆京莉

目的調(diào)查15年間心力衰竭住院患者在院30 d病死率的變化趨勢和住院日情況。方法選擇1993年1月1日至2007年12月31日15年間的心力衰竭住院患者7319例(男4543例，女2776例)，統(tǒng)計心力衰竭住院患者在院病死率及住院日，采用Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計不同時段的生存時間。結(jié)果15年間心力衰竭住院患者年齡呈增長趨勢(P=0．000)，平均住院日呈下降趨勢(P=0．000)。在院30 d病死率從1993—1997年的7．0%，到1998—2002年的4．5%，再到2003—2007年的5．1%(P=0．002)。不同性別在不同時段的在院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以心肌梗死、瓣膜性心臟病為病因的心力衰竭患者在院病死率下降極為顯著(P＜0．01)。Kaplan-Meier生存曲線顯示，時段與病死率相關(guān)(2003—2007年比1993—1997年，HR 0．59，95%CI0．46～0．76，P＜0．001)。結(jié)論調(diào)整年齡后心力衰竭住院患者在研究時段30 d在院病死率呈顯著下降趨勢，平均住院日呈下降趨勢，住院患者年齡呈顯著增高趨勢。

充血性心力衰竭;在院病死率:趨勢

隨著人類預(yù)期壽命的延長和人口老齡化的到來，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)已經(jīng)成為65歲以上人口住院的主要病種。弗雷明翰研究顯示，心力衰竭患者預(yù)后不良，5年生存率大約為50%，基本等同于惡性腫瘤，而且這種趨勢近40年無改變。中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年人心力衰竭的患病率為0．9%［1］，按這個患病率計算，我國目前成年人中至少有400萬心力衰竭患者，這是一個不容忽視的社會公共健康問題。20世紀(jì)90年代以來，慢性心力衰竭的治療已有了非常大的轉(zhuǎn)變，美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACC/ AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和中國的心力衰竭指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑等為基本治療的策略，且已被證實可提高心力衰竭患者預(yù)后，降低病死率，一些研究甚至顯示每年可降低50%的心力衰竭病死率［2-4］。本研究旨在評估1993—2007年長達15年的時間里，心力衰竭住院患者在院30 d病死率的長期趨勢及影響因素，這對評估和完善心力衰竭治療指南，制定心力衰竭的長期防治策略有重要意義。

1 對象和方法

1．1 研究對象

選擇1993年1月1日至2007年12月31日在解放軍總醫(yī)院住院，并首次被診斷為CHF的患者7319例，男性4543例(62．1%)，女性2776例，年齡18～102歲，平均(60±17)歲。非首次診斷的CHF患者排除在外。具體入選和排除標(biāo)準(zhǔn)見文獻［5］。

1．2研究方法

詳細記錄患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、心力衰竭的癥狀體征、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗檢查(生化、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖)、治療及預(yù)后。依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9-CM)，入院診斷CHF代碼為(ICD-9-CM，428)。心力衰竭患者的病因診斷如冠心病、高血壓、糖尿病、肺原性心臟病、瓣膜性心臟病、肺炎、心肌梗死等均依據(jù)ICD-9-CM代碼。本研究跨越15年，選擇每5年為一個時段，分別是1993—1997年、1998—2002年和2003—2007年。評估在這3個時段不同年齡、性別、病因的心力衰竭住院患者在院30 d病死率及住院日情況。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

等級資料用頻數(shù)表示，平均年齡、住院日等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示。經(jīng)SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡構(gòu)成、在院病死率的比較采用χ2檢驗，組間的多重比較采用定量數(shù)據(jù)的方差分析。調(diào)整年齡的30 d在院病死率采用COX比例風(fēng)險模型，生存分析采用Kaplan-Meier法，HR表示風(fēng)險比，CI表示可信區(qū)間。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 研究人群基線資料

不同時段患者分布:1993—1997年，1623例，年齡18～88歲，平均(56．0±17．5)歲;1998—2002年，2444例，年齡20～94歲，平均(57．8±17．6)歲; 2003—2007年，3257例，年齡26～102歲，平均(62．7±15．5)歲。隨年代越近，住院患者病例數(shù)越多，年齡也呈增長趨勢(P=0．000)。

在年齡構(gòu)成方面，隨年代越近，70歲以上心力衰竭患者明顯增加，如70～79歲年齡段的患者，1993—1997年的比例為20．7%，1998—2002年為20．7%，2003—2007年為26．8%(P=0．000);與此相反，18～39歲心力衰竭患者數(shù)量明顯下降(P= 0．000)，處于中間年齡段的40～69歲心力衰竭患者增長趨勢不明顯。

然而，平均住院日卻呈遞減趨勢:1993—1997年(31．3±17．4)d，1998—2002年(22．7±14．1)d，2003—2007年(20．1±15．2)d(P＜0．001，見表1、圖1)。

表1 不同時段患者平均住院日、平均年齡和年齡構(gòu)成比

圖1 不同年齡、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

2．2 不同年齡、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

見圖1。從1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年，30 d在院病死率呈明顯下降趨勢(7．0%比4．5%比5．1%，P=0．002)。而以老年人群獲益最大，50～59歲年齡段30 d病死率(5．0%比1．4%比1．6%，P＜0．05);而60～69歲、70～79歲年齡段患者30 d病死率分別為(8．0%比5．8%比3．1%，P＜0．01)和(11．9%比6．9%比6．6%，P＜0．01)

2．3 不同性別、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

見圖2。不同時段的男性、女性在院30 d病死率:1993—1997年男性7．2%，女性6．8%;1998—2002年男性4．8%，女性4．1%;2002—2007年男性5．0%，女性5．2%。在1993—1997年和1998—2002年這兩個時段，男性的病死率高于女性，在2002—2007年這一時段，女性的病死率高于男性，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。不管男性還是女性，隨時間臨近，在院病死率均呈下降趨勢。

圖2 不同性別、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

2．4 不同病因、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

見圖3。從1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年，隨年代越近，很多病因的CHF患者病死率下降越明顯，如高血壓(9．0%比5．8%比 5．3%，P＜0．05)，冠心病(9．4%比6．6%比5．8%，P＜0．05)，肺原性心臟病(13．4%比6．1%比7．6%，P＜0．05)，而心肌梗死(21．8%比18．3%比11．1%，P＜0．01)，瓣膜性心臟病(3．3%比1．9%比1．5%，P＜0．01)病死率下降尤其明顯。

圖3 不同病因、不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

2．5 時段對心力衰竭住院患者在院30 d病死率影響生存曲線

見圖4。不同時段心力衰竭住院患者在院30 d的Kaplan-Meier生存曲線顯示，隨年代越近，醫(yī)療技術(shù)不斷進步，心力衰竭住院患者在院病死率在下降。2003—2007年比1993—1997年，HR=0．59，95% CI:0．46～0．76(P＜0．001)。

圖4 不同時段心力衰竭住院患者30 d病死率變遷

3 討論

本研究連續(xù)分析1993—2007年15年間7319例心力衰竭住院患者年齡構(gòu)成、平均住院日，及與年齡、性別、病因、時段相關(guān)的30 d在院病死率變化趨勢，發(fā)現(xiàn)有幾個顯著特點。首先，心力衰竭住院患者的年齡構(gòu)成比已發(fā)生顯著變化，18～39歲年齡段患者數(shù)量呈明顯下降趨勢，而70歲以上年齡段患者數(shù)量呈明顯增加趨勢;其次，平均住院日呈明顯下降趨勢。重要的是，與1993—1997年比較，1998—2007年的30 d在院病死率呈顯著下降趨勢，不同年齡、不同性別、不同病因均得到了一致結(jié)果。與遵循心力衰竭循證醫(yī)學(xué)為指南的治療發(fā)展相一致。

據(jù)我國42家醫(yī)院在1980、1990、2000年3個全年段對10 714例心力衰竭住院病例所作的回顧性調(diào)查顯示，病死率明顯遞減(15．4%、12．3%、6．2%，P＜0．001)，但明顯高于同期心血管病病死率，3個年段因心力衰竭死亡占心血管病總病死率的比例沒有改變［6］。本項調(diào)查與該研究得出的結(jié)論較為一致:心力衰竭住院患者病死率雖呈明顯遞減趨勢，但病死率仍明顯高于同期心血管病病死率，心力衰竭仍是心血管領(lǐng)域的主要臨床問題。美國一項研究表明，盡管心力衰竭的治療取得了較大的進步，但患病率和病死率仍然較高，僅25%生存5年以上，老年患者在院30 d病死率為11%，2001—2005年預(yù)后提高不大［7］。瑞典一項對心力衰竭住院患者1988—2000年預(yù)后趨勢分析顯示，自1993年以后，心力衰竭住院患者在院30 d病死率、1年病死率均穩(wěn)步下降，特別是45～54歲年齡段女性下降明顯，65歲以上年齡段患者病死率也呈下降趨勢，卻不如中青年受益明顯［8］。而本項研究心力衰竭住院患者預(yù)后似乎要好于西方國家。本項研究總體在院病死率1998—2002年為4．5%，2002—2007年為5．1%，總體病死率與西方國家的這2項研究基本持平，但老年患者的在院病死率低于這2項研究。而且本項研究中受益最大的卻是60歲以上老年人群?？赡芘c解放軍總醫(yī)院收治大量老干部人群，醫(yī)療條件較好有關(guān)。

值得欣慰的是，本項研究提示近15年來，除了中青年心力衰竭患病率大為降低外，很多病因所致心力衰竭在院病死率也大幅下降，如冠心病、高血壓、肺原性心臟病等，特別是心肌梗死和瓣膜性心臟病。慢性心力衰竭的治療在20世紀(jì)90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變:從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。多項心力衰竭治療指南指出，近20年心力衰竭住院患者死亡率降低與ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及β-受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用顯著相關(guān)［3-4］。同時，他汀類藥物的應(yīng)用，以及再血管化治療使心肌梗死預(yù)后顯著改善，減少了心肌梗死導(dǎo)致的心力衰竭。瓣膜性心臟病所致心力衰竭，主要的治療是手術(shù)修補或置換瓣膜，近年也取得了很大進步。本項調(diào)查由于樣本是特殊群體，所得結(jié)論有局限性，不能類推全人群，但是，本項研究提示我們，隨著人口老齡化社會的到來，心力衰竭住院患者可能會越來越多，將會給社會醫(yī)療保障體系帶來沉重負擔(dān)。臨床醫(yī)師有責(zé)任做好心力衰竭的防治工作，降低心力衰竭患者的住院率和病死率。

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Long-term trends of in-hospitalmortality in patientswithheart failure:from 1993 to 2007

YINQiaoxiang1，ZHAO Yu-sheng2，HOU Xiao-ping1，MIAO Jing-li1.1 Department of Elderly Cardiology，Chinese General Hospital of Air Force，Beijing 100142，China;2 Institute of Geriatric Cardiology，Chinese PLA General Hospital

YIN Qiao-xiang，Email:zmyyqx-20041129@163.com

ObjectiveTo investigate the long-term trends of in-hospitalmortality and length of stay in hospitalized patientswith congestive heart failure(CHF)．MethodsAretrospective studywas performed in 7319 patients(4543 males，2776 females)with diagnosis of CHF hospitalized from January 1，1993 to December 31，2007．In-hospitalmortality，length of stay and survival rate were analyzed for all patients．ResultsDuring the 15-year period，the age of the patients hospitalized for CHFwas increased significantly (P=0．000)and the length of stay was reduced significantly(P=0．000)．In-hospital mortality was decreased from 7．0%during 1993-1997 to 4．5%during 1998-2002，and to 5．1%during 2003-2007 (P=0．002)．Therewas no significant difference in gender of the patientswith CHF．In-hospitalmortality of myocardial infarction and valvular heart disease associated with CHFwas decreased significantly(P＜0．01)．Kaplan-Meier survival curves showed that in-hospitalmortality rate was associated with the study period (2003-2007 vs．1993-1997，HR 0．59，95%CI 0．46-0．76，P＜0．001)．ConclusionsDuring the study period，in-hospitalmortality is decreased significantly，length of stay is reduced and the age of the patients hospitalized for CHF is increased significantly．

Congestive heart failure;In-hospitalmortality;Trends

2011-08-24)

(本文編輯:譚瀟)

10．3969/j．issn．1007-5410．2012．04．010

100142北京，空軍總醫(yī)院干部病房心內(nèi)科(尹巧香、侯曉平、繆京莉);解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所(趙玉生)

尹巧香，電子信箱:zmyyqx-20041129@163．com