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        心力衰竭患者住院病死率15年趨勢(shì)分析

        2012-09-13 08:09:14尹巧香趙玉生侯曉平繆京莉
        中國(guó)心血管雜志 2012年4期
        關(guān)鍵詞:住院日心血管病病死率

        尹巧香 趙玉生 侯曉平 繆京莉

        ·臨床研究·

        心力衰竭患者住院病死率15年趨勢(shì)分析

        尹巧香 趙玉生 侯曉平 繆京莉

        目的調(diào)查15年間心力衰竭住院患者在院30 d病死率的變化趨勢(shì)和住院日情況。方法選擇1993年1月1日至2007年12月31日15年間的心力衰竭住院患者7319例(男4543例,女2776例),統(tǒng)計(jì)心力衰竭住院患者在院病死率及住院日,采用Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計(jì)不同時(shí)段的生存時(shí)間。結(jié)果15年間心力衰竭住院患者年齡呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(P=0.000),平均住院日呈下降趨勢(shì)(P=0.000)。在院30 d病死率從1993—1997年的7.0%,到1998—2002年的4.5%,再到2003—2007年的5.1%(P=0.002)。不同性別在不同時(shí)段的在院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以心肌梗死、瓣膜性心臟病為病因的心力衰竭患者在院病死率下降極為顯著(P<0.01)。Kaplan-Meier生存曲線顯示,時(shí)段與病死率相關(guān)(2003—2007年比1993—1997年,HR 0.59,95%CI0.46~0.76,P<0.001)。結(jié)論調(diào)整年齡后心力衰竭住院患者在研究時(shí)段30 d在院病死率呈顯著下降趨勢(shì),平均住院日呈下降趨勢(shì),住院患者年齡呈顯著增高趨勢(shì)。

        充血性心力衰竭;在院病死率:趨勢(shì)

        隨著人類(lèi)預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化的到來(lái),充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)已經(jīng)成為65歲以上人口住院的主要病種。弗雷明翰研究顯示,心力衰竭患者預(yù)后不良,5年生存率大約為50%,基本等同于惡性腫瘤,而且這種趨勢(shì)近40年無(wú)改變。中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示,成年人心力衰竭的患病率為0.9%[1],按這個(gè)患病率計(jì)算,我國(guó)目前成年人中至少有400萬(wàn)心力衰竭患者,這是一個(gè)不容忽視的社會(huì)公共健康問(wèn)題。20世紀(jì)90年代以來(lái),慢性心力衰竭的治療已有了非常大的轉(zhuǎn)變,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/ AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和中國(guó)的心力衰竭指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑等為基本治療的策略,且已被證實(shí)可提高心力衰竭患者預(yù)后,降低病死率,一些研究甚至顯示每年可降低50%的心力衰竭病死率[2-4]。本研究旨在評(píng)估1993—2007年長(zhǎng)達(dá)15年的時(shí)間里,心力衰竭住院患者在院30 d病死率的長(zhǎng)期趨勢(shì)及影響因素,這對(duì)評(píng)估和完善心力衰竭治療指南,制定心力衰竭的長(zhǎng)期防治策略有重要意義。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 研究對(duì)象

        選擇1993年1月1日至2007年12月31日在解放軍總醫(yī)院住院,并首次被診斷為CHF的患者7319例,男性4543例(62.1%),女性2776例,年齡18~102歲,平均(60±17)歲。非首次診斷的CHF患者排除在外。具體入選和排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[5]。

        1.2研究方法

        詳細(xì)記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、心力衰竭的癥狀體征、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗(yàn)檢查(生化、心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖)、治療及預(yù)后。依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9-CM),入院診斷CHF代碼為(ICD-9-CM,428)。心力衰竭患者的病因診斷如冠心病、高血壓、糖尿病、肺原性心臟病、瓣膜性心臟病、肺炎、心肌梗死等均依據(jù)ICD-9-CM代碼。本研究跨越15年,選擇每5年為一個(gè)時(shí)段,分別是1993—1997年、1998—2002年和2003—2007年。評(píng)估在這3個(gè)時(shí)段不同年齡、性別、病因的心力衰竭住院患者在院30 d病死率及住院日情況。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        等級(jí)資料用頻數(shù)表示,平均年齡、住院日等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示。經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡構(gòu)成、在院病死率的比較采用χ2檢驗(yàn),組間的多重比較采用定量數(shù)據(jù)的方差分析。調(diào)整年齡的30 d在院病死率采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型,生存分析采用Kaplan-Meier法,HR表示風(fēng)險(xiǎn)比,CI表示可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 研究人群基線資料

        不同時(shí)段患者分布:1993—1997年,1623例,年齡18~88歲,平均(56.0±17.5)歲;1998—2002年,2444例,年齡20~94歲,平均(57.8±17.6)歲; 2003—2007年,3257例,年齡26~102歲,平均(62.7±15.5)歲。隨年代越近,住院患者病例數(shù)越多,年齡也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(P=0.000)。

        在年齡構(gòu)成方面,隨年代越近,70歲以上心力衰竭患者明顯增加,如70~79歲年齡段的患者,1993—1997年的比例為20.7%,1998—2002年為20.7%,2003—2007年為26.8%(P=0.000);與此相反,18~39歲心力衰竭患者數(shù)量明顯下降(P= 0.000),處于中間年齡段的40~69歲心力衰竭患者增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯。

        然而,平均住院日卻呈遞減趨勢(shì):1993—1997年(31.3±17.4)d,1998—2002年(22.7±14.1)d,2003—2007年(20.1±15.2)d(P<0.001,見(jiàn)表1、圖1)。

        表1 不同時(shí)段患者平均住院日、平均年齡和年齡構(gòu)成比

        圖1 不同年齡、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        2.2 不同年齡、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        見(jiàn)圖1。從1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年,30 d在院病死率呈明顯下降趨勢(shì)(7.0%比4.5%比5.1%,P=0.002)。而以老年人群獲益最大,50~59歲年齡段30 d病死率(5.0%比1.4%比1.6%,P<0.05);而60~69歲、70~79歲年齡段患者30 d病死率分別為(8.0%比5.8%比3.1%,P<0.01)和(11.9%比6.9%比6.6%,P<0.01)

        2.3 不同性別、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        見(jiàn)圖2。不同時(shí)段的男性、女性在院30 d病死率:1993—1997年男性7.2%,女性6.8%;1998—2002年男性4.8%,女性4.1%;2002—2007年男性5.0%,女性5.2%。在1993—1997年和1998—2002年這兩個(gè)時(shí)段,男性的病死率高于女性,在2002—2007年這一時(shí)段,女性的病死率高于男性,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不管男性還是女性,隨時(shí)間臨近,在院病死率均呈下降趨勢(shì)。

        圖2 不同性別、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        2.4 不同病因、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        見(jiàn)圖3。從1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年,隨年代越近,很多病因的CHF患者病死率下降越明顯,如高血壓(9.0%比5.8%比 5.3%,P<0.05),冠心病(9.4%比6.6%比5.8%,P<0.05),肺原性心臟病(13.4%比6.1%比7.6%,P<0.05),而心肌梗死(21.8%比18.3%比11.1%,P<0.01),瓣膜性心臟病(3.3%比1.9%比1.5%,P<0.01)病死率下降尤其明顯。

        圖3 不同病因、不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變化

        2.5 時(shí)段對(duì)心力衰竭住院患者在院30 d病死率影響生存曲線

        見(jiàn)圖4。不同時(shí)段心力衰竭住院患者在院30 d的Kaplan-Meier生存曲線顯示,隨年代越近,醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,心力衰竭住院患者在院病死率在下降。2003—2007年比1993—1997年,HR=0.59,95% CI:0.46~0.76(P<0.001)。

        圖4 不同時(shí)段心力衰竭住院患者30 d病死率變遷

        3 討論

        本研究連續(xù)分析1993—2007年15年間7319例心力衰竭住院患者年齡構(gòu)成、平均住院日,及與年齡、性別、病因、時(shí)段相關(guān)的30 d在院病死率變化趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)顯著特點(diǎn)。首先,心力衰竭住院患者的年齡構(gòu)成比已發(fā)生顯著變化,18~39歲年齡段患者數(shù)量呈明顯下降趨勢(shì),而70歲以上年齡段患者數(shù)量呈明顯增加趨勢(shì);其次,平均住院日呈明顯下降趨勢(shì)。重要的是,與1993—1997年比較,1998—2007年的30 d在院病死率呈顯著下降趨勢(shì),不同年齡、不同性別、不同病因均得到了一致結(jié)果。與遵循心力衰竭循證醫(yī)學(xué)為指南的治療發(fā)展相一致。

        據(jù)我國(guó)42家醫(yī)院在1980、1990、2000年3個(gè)全年段對(duì)10 714例心力衰竭住院病例所作的回顧性調(diào)查顯示,病死率明顯遞減(15.4%、12.3%、6.2%,P<0.001),但明顯高于同期心血管病病死率,3個(gè)年段因心力衰竭死亡占心血管病總病死率的比例沒(méi)有改變[6]。本項(xiàng)調(diào)查與該研究得出的結(jié)論較為一致:心力衰竭住院患者病死率雖呈明顯遞減趨勢(shì),但病死率仍明顯高于同期心血管病病死率,心力衰竭仍是心血管領(lǐng)域的主要臨床問(wèn)題。美國(guó)一項(xiàng)研究表明,盡管心力衰竭的治療取得了較大的進(jìn)步,但患病率和病死率仍然較高,僅25%生存5年以上,老年患者在院30 d病死率為11%,2001—2005年預(yù)后提高不大[7]。瑞典一項(xiàng)對(duì)心力衰竭住院患者1988—2000年預(yù)后趨勢(shì)分析顯示,自1993年以后,心力衰竭住院患者在院30 d病死率、1年病死率均穩(wěn)步下降,特別是45~54歲年齡段女性下降明顯,65歲以上年齡段患者病死率也呈下降趨勢(shì),卻不如中青年受益明顯[8]。而本項(xiàng)研究心力衰竭住院患者預(yù)后似乎要好于西方國(guó)家。本項(xiàng)研究總體在院病死率1998—2002年為4.5%,2002—2007年為5.1%,總體病死率與西方國(guó)家的這2項(xiàng)研究基本持平,但老年患者的在院病死率低于這2項(xiàng)研究。而且本項(xiàng)研究中受益最大的卻是60歲以上老年人群。可能與解放軍總醫(yī)院收治大量老干部人群,醫(yī)療條件較好有關(guān)。

        值得欣慰的是,本項(xiàng)研究提示近15年來(lái),除了中青年心力衰竭患病率大為降低外,很多病因所致心力衰竭在院病死率也大幅下降,如冠心病、高血壓、肺原性心臟病等,特別是心肌梗死和瓣膜性心臟病。慢性心力衰竭的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變:從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略,目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。多項(xiàng)心力衰竭治療指南指出,近20年心力衰竭住院患者死亡率降低與ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及β-受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用顯著相關(guān)[3-4]。同時(shí),他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用,以及再血管化治療使心肌梗死預(yù)后顯著改善,減少了心肌梗死導(dǎo)致的心力衰竭。瓣膜性心臟病所致心力衰竭,主要的治療是手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜,近年也取得了很大進(jìn)步。本項(xiàng)調(diào)查由于樣本是特殊群體,所得結(jié)論有局限性,不能類(lèi)推全人群,但是,本項(xiàng)研究提示我們,隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái),心力衰竭住院患者可能會(huì)越來(lái)越多,將會(huì)給社會(huì)醫(yī)療保障體系帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)師有責(zé)任做好心力衰竭的防治工作,降低心力衰竭患者的住院率和病死率。

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        Long-term trends of in-hospitalmortality in patientswithheart failure:from 1993 to 2007

        YINQiaoxiang1,ZHAO Yu-sheng2,HOU Xiao-ping1,MIAO Jing-li1.1 Department of Elderly Cardiology,Chinese General Hospital of Air Force,Beijing 100142,China;2 Institute of Geriatric Cardiology,Chinese PLA General Hospital

        YIN Qiao-xiang,Email:zmyyqx-20041129@163.com

        ObjectiveTo investigate the long-term trends of in-hospitalmortality and length of stay in hospitalized patientswith congestive heart failure(CHF).MethodsAretrospective studywas performed in 7319 patients(4543 males,2776 females)with diagnosis of CHF hospitalized from January 1,1993 to December 31,2007.In-hospitalmortality,length of stay and survival rate were analyzed for all patients.ResultsDuring the 15-year period,the age of the patients hospitalized for CHFwas increased significantly (P=0.000)and the length of stay was reduced significantly(P=0.000).In-hospital mortality was decreased from 7.0%during 1993-1997 to 4.5%during 1998-2002,and to 5.1%during 2003-2007 (P=0.002).Therewas no significant difference in gender of the patientswith CHF.In-hospitalmortality of myocardial infarction and valvular heart disease associated with CHFwas decreased significantly(P<0.01).Kaplan-Meier survival curves showed that in-hospitalmortality rate was associated with the study period (2003-2007 vs.1993-1997,HR 0.59,95%CI 0.46-0.76,P<0.001).ConclusionsDuring the study period,in-hospitalmortality is decreased significantly,length of stay is reduced and the age of the patients hospitalized for CHF is increased significantly.

        Congestive heart failure;In-hospitalmortality;Trends

        2011-08-24)

        (本文編輯:譚瀟)

        10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.010

        100142北京,空軍總醫(yī)院干部病房心內(nèi)科(尹巧香、侯曉平、繆京莉);解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所(趙玉生)

        尹巧香,電子信箱:zmyyqx-20041129@163.com

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