陳立強

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南 澄邁 571900)

·臨床經(jīng)驗·

47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的體會

陳立強

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南 澄邁 571900)

目的 探討臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病急診治療的有效方案。方法2010年2月至2012年1月我科收治47例臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者(Ⅱ期13例，Ⅲ期27例，Ⅳ期7例)，給予綜合治療，具體為：醒腦靜30 ml/d靜脈滴注，持續(xù)7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續(xù)7 d；乳果糖120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續(xù)7 d。觀察患者的神志和血氨變化等病情轉歸情況。結果全組中45例患者順利完成治療，2例Ⅳ期患者合并消化道大出血于入院24 h內死亡。45例患者治療后血氨均有明顯下降，首診48 h內降幅最大，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9± 7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L(P＜0.05)；神志轉清平均時間為(2.6±1.3)d。搶救成功的45例患者在治療過程中均未見不良反應。結論醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖口服治療Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病起效快、安全性好，是急診首選的治療方案。

肝性腦??；醒腦靜；門冬氨酸鳥氨酸；乳果糖；療效

肝性腦病(HE)是肝硬化患者最嚴重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為以代謝紊亂為基礎的神經(jīng)精神異常，在急診科也較為常見，尤其是臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期患者，如搶救不當，死亡率較高?，F(xiàn)將我院救治的47例Ⅱ～Ⅳ期肝性腦病患者的經(jīng)驗報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年1月我科收治47例HE患者均符合肝性腦病診斷治療專家委員會2009年制定的《肝性腦病診斷治療專家共識》標準[1]。男性35例，女性12例；年齡31～66歲，平均(39.4±7.1)歲；Ⅱ期(昏迷前期)13例，Ⅲ期(昏睡期)27例，Ⅳ期(昏迷期)7例；發(fā)病至就診時間(16.7±10.1)h；發(fā)病前合并上消化道出血6例，高蛋白飲食者11例，感染10例，惡性嘔吐16例，原因不明4例；既往均有慢性乙肝史6～22年，明確診斷肝硬化失代償40例。

1.2 治療 醒腦靜注射液(大理藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)30 ml/d靜脈滴注，持續(xù)7～10 d；門冬氨酸鳥氨酸注射液(德國麥氏大藥廠產(chǎn)品)40 g/d(第1天)，之后減至20 g/d靜脈滴注，持續(xù)7 d；乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥產(chǎn)品)120 ml/d分兩次保留灌腸，神志轉清后乳果糖45 ml/d分3次口服，持續(xù)7 d。對Ⅲ、Ⅳ期患者暫禁攝入蛋白，積極尋找并去除誘因，并加強對癥支持治療以及維持電解質和出入量的平衡。

1.3 觀察指標 治療期間觀察患者的臨床癥狀和體征以及血生化檢查結果，臨床癥狀和體征主要包括精神癥狀、意識、行為、睡眠情況以及神經(jīng)系統(tǒng)體征等，記錄急診就診至神志轉清的時間；血生化檢查主要包括治療前和治療第3、6、10天抽取靜脈血測定血氨濃度。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用方差檢驗或t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 47例患者中有45例順利完成了治療，存活率為95.7%，神志轉清平均時間為(2.6± 1.3)d；治療后血氨呈明顯下降，治療前和治療第3、6、10天分別為(112.7±16.2)μmol/L、(77.9±7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L，經(jīng)單因素重復測量方差檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。另外2例Ⅳ期患者合并消化道大出血，分別于入院6 h和17 h死亡。搶救成功的45例患者在治療過程中均未見明顯的藥物不良反應。

2.2 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化及神志恢復時間比較 45例搶救成功患者按照入院時不同臨床分期分組，治療前后血氨均呈明顯下降，尤其在首診48 h內降幅最大，經(jīng)兩因素重復測量方差檢驗(因Ⅳ期例數(shù)少，與Ⅲ期合并計算)，患者的血氨濃度變化與治療時間相關(P＜0.05)，與分期無關(P＞0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的神志轉清平均時間分別為(2.1±1.1)d、(2.7±1.4)d和(3.0±2.2)d，經(jīng)t檢驗，Ⅱ期與Ⅲ+Ⅳ期的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同分期搶救成功患者治療前后血氨濃度變化(μmol/L，n=45)

3 討論

HE的發(fā)病機制仍尚未明了，目前存在多種學說，其中高血氨是目前公認的最關鍵因素之一[1]。特別是對于慢性肝病、肝硬化合并HE，血氨升高引起中樞系統(tǒng)的毒性，主要表現(xiàn)為干擾腦能量代謝和影響中樞興奮性神經(jīng)遞質的釋放，導致意識障礙甚至迅速進展至深昏迷，嚴重威脅患者的生命，因此對于Ⅱ～Ⅳ期HE患者需要積極予以救治，目前臨床上主要以支持對癥治療和促進體內毒物尤其是氨清除為主。門冬氨酸鳥氨酸為左旋門冬氨酸與鳥氨酸的復合物，具有加速尿素合成、促進氨代謝、迅速降低過高血氨的特點。目前研究均推薦門冬氨酸鳥氨酸，它對于有明顯癥狀的HE患者有很好療效[1-3]。醒腦靜注射液主要由牛黃、麝香、牛角、郁金、菖蒲、冰片、梔子等藥物組成，具有開竅醒腦、安神定志、清熱解毒、化痰息風、涼血行氣等特點，同時也有保護腦細胞、興奮大腦皮質、增加腦細胞營養(yǎng)、改善腦代謝和提高腦細胞功能的作用，能夠有效促進神志的恢復。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，口服后胃和小腸對其不能吸收與分解，而是由結腸內細菌酵解生成低分子乳酸和醋酸，從而降低腸腔pH值，減少NH3的形成和吸收；同時其酸性產(chǎn)物對腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉，利于腸道內氨及其他毒性物質的排出。多項隨機對照研究顯示，乳果糖較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質量[1]。

李月斌[4]報道了醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療25例HE的臨床療效，以門體性腦病指數(shù)(PSEI)作為療效判斷的參照，結果顯示治愈(PSEI評級0級)12例，顯效(PSEI評級降低2級或以上)11例，總顯效率為92%；治療前血氨為(106.57±8.52)μmol/L，治療7 d后為(41.42±2.38)μmol/L，其中12例治愈患者的平均恢復時間為(2.34±1.13)d。由于該研究的角度與本研究不相同，其中文中未對HE臨床分期進行交待，而且采用PSEI作為評價參照，與本組患者治療結果無法直接比較，但從該研究的治療結果來看醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療HE的效果較好。李一龍等[5]采用醒腦靜聯(lián)合乳果糖治療30例肝性腦病，總有效率為83.33%，治療后血氨明顯下降，由此認為在常規(guī)治療基礎上加用醒腦靜注射液和乳果糖也是一個較好的治療方案。本研究表明，47例Ⅱ～Ⅳ期HE患者有45例存活且神志改善，存活率高達95.7%(45/47)，神志轉清平均時間為(2.6±1.3)d，治療后血氨呈明顯下降，尤其在首診48 h內降幅最大，且上述Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時間相關，與分期無關。由此提示：(1)門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖能夠有效地降低血氨，醒腦靜可以促進神志恢復，三者聯(lián)合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者具有較好的協(xié)同效應，且未見明顯的不良反應；(2)采用三藥聯(lián)合治療Ⅱ～Ⅳ期HE患者的血氨濃度變化與治療時間相關，而與分期無關，是適合中重度HE患者急診治療的首選方案，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診治指南(2007修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志, 2007,30(1):8-17.

[2]劉本光.肝性腦病診治進展[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(12): 237-241.

[3]許建明.肝性腦病診治的難點與爭議[J].中華消化雜志,2011,31 (1):2-5.

[4]李月斌.醒腦靜注射液聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化肝性腦病臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(9):1399-1401.

[5]李一龍,金英淑.醒腦靜聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的療效分析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,23(1):47.

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1003—6350(2012)13—052—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.023

2012-02-13)

陳立強(1972—)，男，海南省澄邁縣人，主治醫(yī)師，學士。