嚴斌，葉崢，朱劍，周新建，居建文

（泰興市人民醫(yī)院骨外科，江蘇泰興225300）

脛骨Pilon骨折的最佳手術時機和手術方法探討

嚴斌，葉崢，朱劍，周新建，居建文

（泰興市人民醫(yī)院骨外科，江蘇泰興225300）

目的探討Pilon骨折手術治療的最佳時間及方法。方法回顧性分析我院122例Pilon骨折患者的臨床資料，并于術后隨訪觀察患者的骨折愈合及功能恢復狀況。結(jié)果行石膏托固定下肢患者隨訪恢復結(jié)果呈“優(yōu)”者為6例，切開復位鋼板外固定患者隨訪恢復結(jié)果呈“優(yōu)”者為57例，切開復位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定及植骨術患者隨訪恢復結(jié)果呈“優(yōu)”者為43例，切開復位鋼板內(nèi)固定術患者隨訪恢復結(jié)果呈“優(yōu)”者為22例。受傷6 h內(nèi)及傷后7～14 d的患者經(jīng)手術治療后其骨折完全愈合例數(shù)分別為43例（95.55%）和34例（91.89%），明顯高于傷后6 h～6 d內(nèi)及20 d后行手術治療者術后骨折完全愈合例數(shù)[23例（71.88%）、5例（62.50%）]，P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。行石膏托固定下肢患者骨折完全愈合例數(shù)為7例，切開復位鋼板外固定為37例，切開復位鋼板內(nèi)固定為23例，切開復位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定及植骨術為46例。結(jié)論治療脛骨Pilon骨折的最佳手術時機為受傷6 h內(nèi)或7～14 d內(nèi)，而同時根據(jù)患者的骨折類型及其自身狀況選擇合適的手術方法能使患者術后得到最好的功能恢復。

脛骨Pilon骨折；手術時機；手術方法

脛骨Pilon骨折是指涉及負重關節(jié)面與干骺端的脛骨遠端骨折，常伴有腓骨的骨折，臨床上主要表現(xiàn)為脛骨遠端的腫脹疼痛或麻木，如不及時采取有效的處理方法將會導致患者脛骨遠端的畸形甚至功能障礙[1]。Pilon骨折多為高能量損傷，關節(jié)面破壞不完整，臨床治療上難度高，故預后多較差，并發(fā)癥狀多[2]。筆者對我院122例脛骨Pilon骨折患者的診治資料進行回顧性總結(jié)分析，以探討Pilon骨折手術的最佳時機及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年1月至2011年10月我院收治的122例Pilon骨折患者，其中女性51例，男性71例，年齡14～75歲，平均（39.2±5.6）歲，所有患者均經(jīng)X線攝片確診為Pilon骨折。122例患者的手術時間分布：6 h內(nèi)45例，6 h～6 d內(nèi)32例，7～14 d 37例，20 d后8例?；颊吖钦鄄∫蚍诸悾?8例患者為高處墜落傷，33例為暴力擊打受傷，32例為交通事故傷，其余29例為摔倒扭傷。其中40例為開放性骨折，82例為閉合性骨折。根據(jù)Ruedi-Allgower分類方法對患者進行分型[3]：Ⅰ型患者16例，Ⅱ型患者41例，Ⅲ型患者65例。

1.2 方法對所有患者進行急診徹底清創(chuàng)，根據(jù)患者X攝像結(jié)果，分別對40例開放性骨折患者進行切開復位鋼板外固定支架治療，對7例Ⅰ型閉合性Pilon骨折患者用簡單的石膏托固定下肢，對26例Ⅱ型閉合性Pilon骨折患者行切開復位并用支撐鋼板內(nèi)固定，對49例Ⅲ型閉合性Pilon骨折患者行切開復位及松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，必要時對患者骨折復位后遺留的間隙進行植骨術充填。對所有患者行術后進行隨訪6個月，評價其骨折愈合及其功能恢復情況。

1.3 療效評定方法根據(jù)陸春等[4]提出的踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)對我院122例脛骨Pilon骨折患者術后6個月進行隨訪評分。其評定標準為：優(yōu)：＞92分，踝關節(jié)功能形態(tài)正常，活動自如；良：87～91分，踝關節(jié)輕微腫痛；可：65～86分，活動時踝關節(jié)疼痛，需服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；差：＜65分，行走或靜息痛，跛行，踝關節(jié)腫痛。

1.4 統(tǒng)計學方法將本研究中所獲得的所有數(shù)據(jù)進行相關的統(tǒng)計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間手術治療患者的骨折愈合情況所有患者于不同時間行手術治療后可發(fā)現(xiàn)：受傷6 h內(nèi)行手術治療者術后骨折完全愈合例數(shù)43例（95.55%）及傷后7～14 d手術者術后骨折完全愈合例數(shù)34例（91.89%）明顯多于受傷6 h～6 d內(nèi)及20 d后行手術治療者[23例（71.88%）、5例（62.50%）]，且差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 患者于不同時間行手術治療后其骨折的愈合情況[例(%)]

2.2 不同手術方法治療患者的術后愈合情況及6個月后隨訪功能恢復情況行石膏托固定下肢患者骨折完全愈合例數(shù)為7例，切開復位鋼板外固定為37例，切開復位鋼板內(nèi)固定為23例，切開復位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定及植骨術為46例。隨訪觀察患者6個月后可發(fā)現(xiàn)各型患者經(jīng)不同手術方法治療后其功能恢復狀況及優(yōu)良比率不同，見表2。

表2 各型Pilon骨折用不同手術方法治療后患者功能恢復情況[例(%)]

3 討論

脛骨是膝關節(jié)的重要負荷結(jié)構，因脛骨周圍有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，脛骨粗隆及交叉韌帶，一旦發(fā)生骨折，可發(fā)生骨關節(jié)炎且常伴有韌帶、腓骨及半月板的損傷。大部分脛骨骨折都為高能量損傷，往往伴有軟組織的損傷，嚴重者可致膝關節(jié)發(fā)生變形甚至功能障礙，因而如何最大限度的保護軟組織并減少局部并發(fā)癥，成為了手術的關鍵[5]。對于需要進行手術治療的脛骨Polin骨折患者而言，一般學者認為其手術時機應該在7～21 d內(nèi)，其理論依據(jù)是骨折的6 d內(nèi)，軟組織的缺血和腫脹情況會進一步加重，不利于手術的進行[6]。但筆者結(jié)合多年的工作經(jīng)驗及國內(nèi)外的最新臨床研究結(jié)果認為，對于需要進行手術治療的脛骨Pilon骨折，其最佳手術時間應該為：骨折發(fā)生的6 h內(nèi)或者是骨折發(fā)生的7～14 d。這是因為一般脛骨發(fā)生骨折后的6 h內(nèi)，軟組織尚未開始腫脹，而7～14 d內(nèi)患者局部的腫脹漸消退，軟組織損傷開始修復，血供轉(zhuǎn)好，故6 h內(nèi)及7～14 d手術易于操作且有利于減少各種并發(fā)癥狀的發(fā)生；對于6 h～6 d內(nèi)的骨折患者，因其小腿局部腫脹嚴重，軟組織損傷廣泛，且小腿血供變差加重，此時手術難度較大，預后也較差；而對于骨折時間超過20 d的患者，因其小腿局部軟組織出現(xiàn)肉芽組織，血腫被吸收機化，故對其手術難度大，不利于切開復位，易發(fā)生感染及各種并發(fā)癥，且對患者膝關節(jié)的功能恢復具有嚴重影響[7-8]，患者的預后情況也并不理想。從本次的實驗結(jié)果來看，受傷6h內(nèi)及7～14d內(nèi)的患者經(jīng)手術治療后其骨折完全愈合例數(shù)分別為43（95.55%）和34（91.89%），明顯多于傷后6 h～6 d內(nèi)及20 d后行手術治療者，且其經(jīng)手術治療后功能均恢復良好。筆者同時認為，針對不同類型的脛骨Pilon骨折患者應該綜合患者本身個體的情況采取不同的處理方式，對于開放性骨折患者，因軟組織損傷，宜采用鋼板外固定，該方式能有效減小傷口張力，避免皮膚壞死，有利于患者早期康復[9]；而對于閉合性脛骨骨折患者，應根據(jù)其骨折的嚴重程度及分型做出相應處理；單純的脛骨骨折無明顯移位者只需采取簡單的石膏托固定即可達到治療的效果；而對于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者因骨折塊切開復位后依然遺留有間隙或膝關節(jié)不穩(wěn)定，在行鋼板或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后，必要時可行植骨術[10]。

綜上所述，筆者認為治療脛骨Pilon骨折的最佳手術時機為受傷6 h內(nèi)或7～14 d內(nèi)，而同時還應根據(jù)患者的骨折類型及其自身狀況來選擇合適的手術方法，這樣才能使患者術后得到最好的功能恢復。

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R683.42

B

1003—6350（2012）24—060—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.025

2012-09-03）

嚴斌(1975—)，男，江蘇省泰興市人，主治醫(yī)師，碩士。