孫煦

（南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210000）

降主動(dòng)脈置換術(shù)中不同體外循環(huán)灌注法的特點(diǎn)分析

孫煦

（南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210000）

目的 探討降主動(dòng)脈置換術(shù)中不同體外循環(huán)灌注法的特點(diǎn)。方法取2000年1月至2011年9月于我院接受降主動(dòng)脈置換術(shù)的49例患者，其中13例食管異物感染致降主動(dòng)脈破裂的患者采用左心轉(zhuǎn)流體外循環(huán)法，12例胸降主動(dòng)脈瘤患者采用股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外循環(huán)法，24例胸腹主動(dòng)脈瘤患者采用深低溫停循環(huán)逆行身灌注體外循環(huán)法，根據(jù)這三種不同的體外循環(huán)法將研究對(duì)象分別分為左心轉(zhuǎn)流組、股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流組和深低溫停循環(huán)逆行身灌注組，對(duì)其治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果左心轉(zhuǎn)流組發(fā)生3例肺損傷和1例心損傷，治療后康復(fù)出院，對(duì)肺部造成的損傷較其他兩組強(qiáng)，但治療效果較另兩組好；股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流組出現(xiàn)4例腎損傷，1例腦損傷，1例大出血，1例截癱，除1例死亡，余者均康復(fù)出院，其中對(duì)腎臟的損傷作用最強(qiáng)，可使患者癱瘓；深低溫停循環(huán)逆行身灌注組出現(xiàn)2例肺損傷，1例腦損傷，2例凝血障礙，2例死亡，治療效果較差，容易使患者出現(xiàn)死亡。結(jié)論降主動(dòng)脈置換術(shù)應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇不同的體外灌流方法。

降主動(dòng)脈置換術(shù)；體外循環(huán)；左心轉(zhuǎn)流；股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流

降主動(dòng)脈瘤屬于主動(dòng)脈瘤中的一種，又稱胸主動(dòng)脈瘤，該病致死率非常高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但對(duì)于一些特殊的胸部降主動(dòng)脈瘤的患者，仍然需要對(duì)其進(jìn)行降主動(dòng)脈置換術(shù)。由于動(dòng)脈瘤所累積的病變部位不同，而且降主動(dòng)脈置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，難度大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均較高，因此重視術(shù)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)尤為重要，特別是要選擇合適的體外循環(huán)灌注方法。但目前對(duì)于不同灌流方法的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此筆者就不同的體外循環(huán)灌注方法的特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，分析結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月至2011年9月于我院接受降主動(dòng)脈置換術(shù)的49例患者，CT和MRI均證實(shí)為降主動(dòng)脈瘤。其中男36例，女13例，年齡45～67歲，平均(54.5±3.6)歲，體重48.1～80 kg，平均(59±6.7)kg。49例患者中包括13例食管異物感染降主動(dòng)脈破裂患者，12例胸降主動(dòng)脈瘤患者和24例胸腹主動(dòng)脈瘤患者，對(duì)這三種病情患者分別采用左心轉(zhuǎn)流、股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流和深低溫停循環(huán)逆行身灌注的體外循環(huán)法，并將其分為左心轉(zhuǎn)流組、股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流組和深低溫停循環(huán)逆行身灌注組三組。

1.2 體外循環(huán)方法

1.2.1 左心轉(zhuǎn)流 患者全身肝素化后，維持激活凝血時(shí)間＞480 s，于左心房插入引流管，股動(dòng)脈插入供血管，從左心房至引出的部分氧合血通過血泵注入股動(dòng)脈，供血到下半身，而由心臟搏出的血液則供應(yīng)上半身。常規(guī)預(yù)充，轉(zhuǎn)流中維持鼻咽溫33.5℃～34.5℃，給予適當(dāng)?shù)男呐K引流。轉(zhuǎn)流平穩(wěn)后，分別阻斷瘤體近、遠(yuǎn)端，完成左心完全轉(zhuǎn)流，保證轉(zhuǎn)流量15～30 ml/(kg·min)。轉(zhuǎn)流中分別在頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、中心靜脈監(jiān)測(cè)上、下肢動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，維持下肢動(dòng)脈平均壓＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，上肢平均動(dòng)脈壓在70～90 mmHg之間，中心靜脈壓在5～12 mmHg之間。停機(jī)前鼻咽溫度應(yīng)恢復(fù)至37℃。

1.2.2 股靜脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 全身肝素化后，經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈右心房處，于股靜脈插入轉(zhuǎn)流管至腹主動(dòng)脈分叉處，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，用氧合器協(xié)助灌流。血液自股靜脈引出，動(dòng)脈化后，從股動(dòng)脈回輸，完成股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流過程中，體溫控制在37℃，血溫在33℃～34℃，上肢平均動(dòng)脈壓70 mmHg左右，下肢平均動(dòng)脈壓60～70 mmHg。

1.2.3 深低溫停循環(huán)逆行全身灌注 全身肝素化后，經(jīng)股動(dòng)脈插入灌注管，經(jīng)股靜脈插入右房引流管至右房中下部，并于左心尖和肺動(dòng)脈放置引流管。行股靜脈-股動(dòng)脈全身轉(zhuǎn)流降溫，鼻咽溫降至13℃～15℃，肛溫降至18℃～20℃時(shí)停循環(huán)，停止肺動(dòng)脈和左心尖引流。切開瘤體后，改用右心房行全身逆行引流，逆行灌注液溫度＜15℃，灌注流量l 200～1 800 ml/min，右心房壓力＜30 mmHg，頸內(nèi)靜脈壓力＜20 mm Hg。當(dāng)人造血管近心端吻合完畢，停止逆行灌流，采用備用人造血管行主動(dòng)脈弓灌流(上半身灌流)，維持灌注液溫度15℃～20℃，上半身血壓40～50 mmHg,流量為1 000～1 500 ml/min。遠(yuǎn)端吻合完畢，全身灌流，并緩慢復(fù)溫至肛溫35℃后停機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 三種體外循環(huán)方法的治療結(jié)果比較 左心轉(zhuǎn)流組發(fā)生3例肺損傷和1例心損傷，治療后康復(fù)出院；股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流組出現(xiàn)4例腎損傷，1例腦損傷，1例大出血，1例截癱，除1例死亡，余者均康復(fù)出院；深低溫停循環(huán)逆行身灌注組出現(xiàn)2例肺損傷，1例腦損傷，2例凝血障礙，2例死亡。見表1。

表1 三種體外循環(huán)方法的治療結(jié)果比較(例)

2.2 三種體外循環(huán)灌流方法的特點(diǎn) 三種體外循環(huán)灌流方法有各自不同的特點(diǎn)，見表2。

表2 三種體外循環(huán)灌流方法的特點(diǎn)

3 討論

3.1 左心轉(zhuǎn)流 此法適用于部分需要中斷下半身循環(huán)的手術(shù)，如降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，可經(jīng)股動(dòng)脈灌注下半身，而上半身仍由心臟供血。

3.1.1 左心轉(zhuǎn)流的優(yōu)點(diǎn) ①插管方便，手術(shù)過程中，能夠滿足上下半身充足的血供，保護(hù)重要器官，有效地預(yù)防術(shù)后截癱、腎衰及腦部等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。只要患者肺功能良好，并且瘤體兩端可以放置阻斷鉗，就可以使用左心轉(zhuǎn)流來完成手術(shù)。

3.1.2 左心轉(zhuǎn)流的缺點(diǎn) ①對(duì)于無法放置阻斷鉗的左心轉(zhuǎn)流無法進(jìn)行，如：夾層破口靠近鎖骨下動(dòng)脈，近端巨大假性動(dòng)脈瘤較大，或者血管壁有嚴(yán)重病變，Ⅲ型夾層者，此時(shí)應(yīng)該選用深低溫停循環(huán)的方法進(jìn)行灌流手術(shù)。②由于手術(shù)過程中揉搓、牽拉、剝離瘤體，以及肝素的使用，易出現(xiàn)肺損傷出血。③在手術(shù)過程中要嚴(yán)格控制灌流量，有研究表明：左心轉(zhuǎn)流降主動(dòng)脈瘤手術(shù)期間維持轉(zhuǎn)流量＞30 ml/(kg·min)。④手術(shù)過程中要嚴(yán)格控制上肢血壓，防止上肢血壓過高，導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加，使心肌受損，或?qū)е嘛B內(nèi)壓升高，引起腦部并發(fā)癥，或上肢血壓過低，導(dǎo)致左房引流過空，從而致心率失常。

3.2 股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流 常溫股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是弓降部、胸腹部主動(dòng)脈瘤切除術(shù)最常用的方法之一，對(duì)于左心轉(zhuǎn)流無法探查動(dòng)脈瘤情況者，可用股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)。

3.2.1 股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流的優(yōu)點(diǎn) ①轉(zhuǎn)流插管遠(yuǎn)離手術(shù)視野，不影響操作；②通過血液膜肺氧合后再輸入體內(nèi)，使機(jī)體得到充分氧氣；③此外術(shù)中可以通過控制流轉(zhuǎn)速度調(diào)節(jié)心臟負(fù)荷，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供，維持平衡。

3.2.2 股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流的缺點(diǎn) ①有些時(shí)候股靜脈插管較難，轉(zhuǎn)流無法進(jìn)行；②在對(duì)腎臟造成損主動(dòng)脈夾層中，兩側(cè)腎動(dòng)脈常分別發(fā)自真、假腔，而腹腔干多來自真腔，所以，在轉(zhuǎn)流時(shí)可能出現(xiàn)僅單側(cè)腎臟灌注傷。

3.3 深低溫停循環(huán)逆行全身灌注 此法常用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)以及部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)。如降主動(dòng)脈近端瘤體巨大、夾層破裂口緊靠左鎖骨下動(dòng)脈、Ⅲ型夾層、近端巨大假性動(dòng)脈瘤、夾層破裂形成假性動(dòng)脈瘤、廣泛的真性動(dòng)脈瘤等的患者，我們對(duì)以上這些患者采用深低溫停循環(huán)逆行全身灌流的方法。

3.3.1 深低溫停循環(huán)逆行全身灌注的優(yōu)點(diǎn) ①為可以不阻斷血管就能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)中無血的一種體外循環(huán)方法，為手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)安靜無血的環(huán)境[5]；②能夠最好地保護(hù)中樞神經(jīng)免受損害。它通過低溫減少腦的代謝，進(jìn)而減少大腦對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，以此來減少體外循環(huán)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，是需要長(zhǎng)時(shí)間停循環(huán)的復(fù)雜大血管手術(shù)的首選。

3.3.2 深低溫停循環(huán)逆行全身灌注的缺點(diǎn) ①需要注意停循環(huán)的安全時(shí)限有限，在灌注的過程中，要嚴(yán)格控制灌注壓力，一旦控制不好，易造成腦水腫，進(jìn)而引起相關(guān)癥狀；②由于降溫和復(fù)溫時(shí)間較長(zhǎng)，從而使手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，繼而誘發(fā)凝血功能障礙和術(shù)后呼吸功能不全[6]；③在復(fù)溫的過程中，影響恢復(fù)流量再緩慢復(fù)溫，防止在缺氧的情況下復(fù)溫，造成機(jī)體耗氧增加，加重組織缺氧[7]，影響機(jī)體恢復(fù)。

[1]姚 昊,張 杰,劉 暢,等.左心轉(zhuǎn)流在胸部降主動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(3):192-193.

[2]張玉霞,楊 康,唐令鳳,等.胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)不同體外循環(huán)方式的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(12):1782-1783.

[3]王 軍,徐志云,鄒良建,等.胸部降主動(dòng)脈瘤體外循環(huán)方法探討[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(3):211-214.

[4]趙 赟,胡克儉,程 玥,等.成人降主動(dòng)脈置換術(shù)中三種體外循環(huán)灌注技術(shù)的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展,2011,32(1):29-31.

[5]劉才仟,唐令鳳,陳 婭,等.深低溫停循環(huán)在心血管手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(12):1191-1192.

[6]岑光旅,覃羽華,黃元魯,等.體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者T淋巴細(xì)胞主要免疫表型的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2011, 40(35):3584-3586.

[7]王加利,李佳春.大血管手術(shù)中的體外循環(huán)管理[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2008,6(4):233-235.

R654.3

B

1003—6350（2012）20—080—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.034

2012-06-18)

孫 煦（1988—），男，江蘇省宿遷市人，住院醫(yī)師，本科。