吳歆華，付海清，郭啟智

(中國人民解放軍第425醫(yī)院心內(nèi)科，海南三亞572000)

血管迷走性暈厥患者的心率震蕩觀察

吳歆華，付海清，郭啟智

(中國人民解放軍第425醫(yī)院心內(nèi)科，海南三亞572000)

目的動態(tài)觀察血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope，VVS)患者發(fā)作后的心率震蕩(Heart rate turbulence,HRT)變化。方法對42例臨床診斷為VVS患者在發(fā)作當(dāng)日、1周后、3個月后以及40例年齡、性別匹配的健康體檢者進行動態(tài)心電圖檢查，并進行震蕩初始和震蕩斜率分析。結(jié)果VVS患者發(fā)作當(dāng)日以及TO、TS異常比例與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。1周、3個月后隨訪觀察TO、TS異常率與健康對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論VVS患者發(fā)作當(dāng)日存在明顯的HRT現(xiàn)象異常，HRT可能是診斷VVS的一種簡便方法。

心率震蕩；血管迷走性暈厥；診斷

心率震蕩(Heart rate turbulence,HRT)是指一次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對室性早搏的反應(yīng)敏感性變化，可作為植物性神經(jīng)功能的評價方法，并用做冠心病、心肌病、糖尿病、猝死等患者的預(yù)后判斷方法。血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope，VVS)患者往往本身無明顯的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，由于勞累、精神刺激等因素誘發(fā)而出現(xiàn)短暫性意識喪失，目前并無簡便、有效、準(zhǔn)確的診斷方法。本文旨在動態(tài)觀察VVS的發(fā)作時HRT的變化，試圖尋找一種簡便的VVS的輔助診斷方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2007年1月至2011年6月期間我院經(jīng)直立傾斜試驗(Head-up tilt testings，HUTT)診斷為VVS的患者42例，其中男性18例，女性24例，年齡18～65歲，平均(26.5 7.9)歲。入選條件：(1)臨床表現(xiàn)符合VVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)無明顯的心臟結(jié)構(gòu)變化，如左、右心室心腔顯著擴大，心室壁顯著增厚，無心臟瓣膜顯著病變等；(3)無嚴重心律失常，如房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯等；(4)無明顯心力衰竭；(5)無糖尿病、高血壓、冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等相關(guān)疾??；(6)無腦卒中、癲癇等導(dǎo)致暈厥可能的器質(zhì)性疾?。?7)動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有可以進行HRT分析的室性早搏。并選取同時期來院體檢的年齡、性別匹配的健康人28例作為正常對照，其中男性12例，女性16例，平均(28.3±5.2)歲，無暈厥發(fā)作史，兩組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。

1.2 觀察方法有暈厥或類似暈厥表現(xiàn)患者，入院后即可急診查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜等生化檢驗，急診行心電圖、頭顱CT或MRI檢查，行心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖檢查，擇期行心臟彩超、頸部血管彩超、頭顱計算機斷層掃描等檢查排除心源性或腦源性暈厥，經(jīng)HUUT診斷為VVS[1-2]。于暈厥發(fā)作后1周、3個月再次復(fù)查動態(tài)心電圖。

動態(tài)心電圖檢查采用TLC5000型動態(tài)心電圖分析儀。采用震蕩初始(Turbulence onset，TO)和震蕩斜率(Turbulence slope，TS)作為HRT觀察指標(biāo)。震蕩初始：單次室早后最初相鄰兩個竇性RR間期均值與室性早搏前最后兩個竇性RR間期均值的差值再除以后者，公式為:TO=[(RR1RR2)－(RR-1RR-2)]/(RR-1RR-2)×100%。TO描述的是室性期前收縮后竇性心律是否存在加速現(xiàn)象。TO的中性值定義為0，TO＜0時，表明室早后竇性心律減速；TO＞0時，表明室早后竇性心律加速。震蕩斜率：檢測方法是首先測定室早后的前20個竇性心律的RR間期，并以RR間期值作為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號為橫坐標(biāo)，繪制RR間期的分布圖，再以任意連續(xù)5個序號的竇性心律的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率即是TS。TS值以每個RR間期的ms變化值表示。TO≥0與TS≤2.5 ms/RR被認為是異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

患者暈厥發(fā)作當(dāng)日、1周后、3個月后出現(xiàn)HRT及其異常比例與正常組比較結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示VVS患者在發(fā)作當(dāng)日出現(xiàn)明顯的HRT異常，1周及3個月后基本恢復(fù)正常。

表1 不同時間段迷走性暈厥發(fā)作后出現(xiàn)HRT異常率結(jié)果比較(，%)

表1 不同時間段迷走性暈厥發(fā)作后出現(xiàn)HRT異常率結(jié)果比較(，%)

注：與正常組比較，*P＜0.05。

TO TS(ms/次) TS異常率TO異常率-7.11±1.98 9.9±4.33 17.5 12.5 -6.70±2.78 10.3±7.56 8.75 6.25 3.46±5.24*2.71±4.09*46.0*40.5*-5.70±3.61 9.8±6.31 12.5 15.0

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)，正常人于發(fā)生室性早搏后竇性心律的短暫增快1～3個周期，隨后3～7個竇性周期心率逐漸減慢，約在第10個竇性周期后心率逐漸降至正常。血壓也在室早代償間期后第一個心搏時升高，在約第7個心搏時血壓達峰值，之后逐漸恢復(fù)正常，這個現(xiàn)象稱之為HRT。目前HRT的機制仍不完全清楚，可能有以下幾種機制：(1)室性早搏的直接機械牽張作用和動脈內(nèi)血壓的變化；(2)壓力感受器反射調(diào)節(jié)；(3)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。其中自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能對HRT起著關(guān)鍵的作用。而自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡的紊亂與臨床的心源性猝死和惡性心律失常的發(fā)生有關(guān)。因此，TO和TS可用以評價自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，并用以患者預(yù)后的判斷[3-5]。

VVS是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，使心率減慢、心輸出量減少、血管擴張，導(dǎo)致血壓降低、大腦供血量不足從而出現(xiàn)短暫性意識喪失。目前對VVS的發(fā)病機理不明，普遍認為其基本的發(fā)作原理是自主神經(jīng)系統(tǒng)不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)；同時也有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)參與，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等[6]。

目前對VVS的診斷一般基于臨床表現(xiàn)，而無直接、簡便、準(zhǔn)確的相關(guān)輔助方法，即使近年來發(fā)展的直立傾斜試驗仍存在操作復(fù)雜、陽性率低等不足[7]。本文通過對VVS患者發(fā)作時HRT的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)VVS發(fā)作當(dāng)日存在著明顯HRT異常。也許HRT的檢查方法可作為VVS一種簡便的輔助診斷方法。

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Investigation on heart rate turbulence in patients suffering vasovagal syncope.

WU Xin-hua,FU Hai-qing,GUO Qi-zhi.Department of Cardiology,No.425 Hospital of PLA,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the changes of heart rate turbulence(HRT)in patients suffering vasovagal syncope.MethodsThe dynamic electrocardiograms of 42 newly-onset patients with vasovagal syncope(the study group)were recorded on the day syncope happened,1 week later and 3 months later.Forty age-matched healthy individuals(the control group)also underwent dynamic electrocardiogram examination.The turbulence onset(TO)and turbulence slope(TS)were analyzed.ResultsThe average and abnormality rate of TO and TS showed statistically significant difference between the two groups on the day syncope happened(P＜0.05),which showed no statistically significant difference 1 week later and 3 months later(P＞0.05).ConclusionThe patients suffering vasovagal syncope have abnormal HRT on the day syncope happened,thus HRT maybe a simple diagnostic method of vasovagal syncope.

Heart rate turbulence;Vasovagal syncope;Diagnosis

R543

A

1003—6350(2012)08—047—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.020

2011-10-31)

吳歆華(1969—)，男，上海市人，副主任醫(yī)師，博士。