陳薈冰

(重慶市公共醫(yī)療救治中心六病區(qū)，重慶 400030)

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。克隆恩病則是一種慢性、復(fù)發(fā)性、原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。腸結(jié)核和克隆恩病往往難以鑒別。我科曾收治1例誤診為“克隆恩病”的腸結(jié)核病例，報道如下：

1 病例簡介

患者，男性，23歲，無業(yè)，因“咳嗽、潮熱1個月余”于2008年11月2日入院。既往：2年余前患者因反復(fù)腹瀉、腹痛在外院經(jīng)電子腸鏡檢查診斷為“克隆恩病”(圖1A)，之后，一直予強的松、柳氮磺胺吡定治療。治療效果極差，腹痛、腹瀉癥狀無好轉(zhuǎn)，進食后腹瀉癥狀非常明顯，治療期間，患者多次復(fù)查腸鏡，病灶無好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況極差。入院時，患者咳嗽，下午發(fā)熱，腹瀉，以進食后尤為明顯。右下腹間斷隱痛不適。查體：體溫38.7℃，極度消瘦，面色蒼白，雙肺呼吸音粗。腹部柔軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，其余無陽性體征。入院后，查胸部CT提示雙肺結(jié)核，予以HRZE抗結(jié)核治療。并經(jīng)消化內(nèi)科醫(yī)生會診后，同時繼續(xù)服用柳氮磺胺吡定治療克隆恩病。治療50余天時，患者發(fā)現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀較入院時好轉(zhuǎn)，進食后?？刹怀霈F(xiàn)腹瀉癥狀，營養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)過3HRZE/9HRZ全程抗結(jié)核治療，患者咳嗽、發(fā)熱、腹痛、腹瀉癥狀均得到緩解。復(fù)查胸部CT提示雙上肺病灶吸收、消散，復(fù)查電子腸鏡提示腸炎痊愈。治療結(jié)束后兩年，患者亦未再出現(xiàn)腹痛、腹瀉，復(fù)查電子腸鏡(圖1B)未見異常。因患者抗結(jié)核治療有效，故考慮診斷“腸結(jié)核”。

圖1 腸鏡檢查

2 討 論

分析該病例的誤診經(jīng)過：該病例病初無腸外結(jié)核；且無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。電子腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶以回盲部為主，同時乙狀結(jié)腸處有極少許病灶，病理檢查結(jié)果提示該兩處病灶為慢性炎癥。因考慮克隆恩病特點為節(jié)段性發(fā)病特點，且無臨床依據(jù)支持其他腸病，故診斷為克隆恩病。腸結(jié)核常見于青壯年患者，患者常有腸外結(jié)核，以腹痛、腹瀉、便秘為主要癥狀，并伴有發(fā)熱、盜汗[1]。克隆恩病亦多見于青年人，病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但以末端回腸和右半結(jié)腸最多見。常遷延不愈，預(yù)后不良?？寺《鞑〉呐R床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)均與腸結(jié)核表現(xiàn)酷似，必須仔細(xì)鑒別。常需從病史，臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、病理上鑒別[2-3]。但臨床上所見的患者并非都是典型病例，克隆恩病與腸結(jié)核有時往往難以鑒別，故常常有誤診情況[4-5]。

該病例所給予的警示是：臨床上當(dāng)遇到疾病不易鑒別時，為了使患者最大程度獲利，應(yīng)采取“先診斷性治療可治性疾病”的策略。如此例患者，起初診斷為“克隆恩病”，該類自身免疫性疾病治療效果極差，預(yù)后不佳。而結(jié)核性疾病則是可治性疾病。當(dāng)以上兩種疾病不易鑒別時，診斷性抗結(jié)核治療不失為可行的策略。該病例給予的另一警示是當(dāng)疾病的治療效果不佳時，無論此前所診斷的是何種預(yù)后不佳的疾病。經(jīng)治醫(yī)師均不應(yīng)有思維定勢，而應(yīng)及時重新審視最初的診斷是否有誤。

[1]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2009：613-616.

[2]周中銀,羅和生,丁一娟.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷方法的評價[J].中國實用內(nèi)科雜志,2005,3：247-248.

[3]柳 娟,磨玉聯(lián).克羅恩病與腸結(jié)核臨床鑒別診斷探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2009,10：51-52.

[4]龐 智,沈必武,鄭家駒.腸結(jié)核誤診為克羅恩病2例[J].世界華人消化雜志,2009,22：2329-2331.

[5]劉玉然,邸菁華,張曉嵐,等.以滲出性腹水為首發(fā)表現(xiàn)的克羅恩病1例[J].世界華人消化雜志,2008,35：4027-4029.