達(dá)軍

目前老齡化已成為世界性問題。老年人比例日益增高，且罹患原發(fā)性高血壓的老年人（≥75歲）也與日俱增。已有研究證實(shí)，高血壓和糖尿病患者均可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)受損，但有關(guān)高血壓合并糖尿病后是否會(huì)進(jìn)一步增加高血壓患者自主神經(jīng)損傷的研究還較少。為此本研究對(duì)高血壓合并糖尿病患者心率變異性（heart rate viability，HRV）進(jìn)行了分析，以進(jìn)一步觀察老年高血壓合并糖尿病時(shí)心臟自主神經(jīng)受損情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2009年1月至2011年12月在我院門診及住院的77例高齡老年高血壓病患者，根據(jù)是否合并糖尿病分為單純高血壓病組（n=49），平均年齡（78.31±2.87）歲；高血壓病合并糖尿病組（n=28），平均年齡（77.64±3.06）歲。高血壓病診斷符合2003年WHO/ISH高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病診斷符合1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及WHO提出的有關(guān)糖尿病重新分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除心功能不全、腦器質(zhì)性疾病及近期感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測定 所有患者均休息半小時(shí)以上然后進(jìn)行肱動(dòng)脈血壓測定：患者取坐位，用汞柱血壓計(jì)測量血壓。

1.2.2 生化指標(biāo)測定 所有患者空腹12h后于次日晨空腹抽血，采用酶法測定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)測定 所有患者均用專用身高計(jì)及專用體質(zhì)量秤分別測量身高、體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.4 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測 所有患者采用美國Diagnositic Monitor 3 通道Win P-V分析系統(tǒng)進(jìn)行24h長程采樣，記錄分析心律失常及缺血性ST-T改變，HRV，包括：SDNN（24h正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差）；SDNN5（5min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值）；PNN50（24h相鄰R-R間期差值＞50ms的百分?jǐn)?shù)）；RMSSD（24h相鄰R-R間期差值的均方根）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者間年齡、性別構(gòu)成比、Scr、SBP、DBP、TG、TC及LDL-C之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而BMI、BUN、FBG、UA及HLD-C之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較表

2.2 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果 兩組患者的平均心率、夜間心率和室性早搏、非特異性室性心動(dòng)過速、缺血性ST-T改變檢出率及HRV時(shí)域參數(shù)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 兩組患者Holter監(jiān)測結(jié)果及HRV時(shí)域指標(biāo)比較

2.3 空腹血糖與HRV時(shí)域指標(biāo)相關(guān)性分析 通過偏相關(guān)分析，在控制BMI、SBP、BUN、UA及HLD-C后，發(fā)現(xiàn)FBG與SDNN的偏相關(guān)系數(shù)為0.24，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與SDNN5的偏相關(guān)系數(shù)為0.06，與PNN5的偏相關(guān)系數(shù)為0.01，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓病是老年人群常見的慢性病，且多合并糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。同時(shí)老年高血壓病患者隨著胰島素抵抗增加和胰島素敏感性下降，易合并糖尿病及血脂異常[3]。本研究顯示老年高血壓合并糖尿病的患者BMI明顯高于單純高血壓患者，同時(shí)HLD-C明顯低于單純高血壓患者，TG、TC、LDL與單純高血壓患者相比雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有增高的趨勢。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)老年高血壓合并糖尿病的患者除存在血脂異常外，其血尿酸和尿素氮水平也高于單純高血壓組，說明老年高血壓合并糖尿病患者整體代謝紊亂較單純高血壓更為明顯，且腎功能容易發(fā)生損害。

心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。心率變異性（HRV）分析是測定心臟自主神經(jīng)功能的定量方法[4]。HRV是逐次竇性心搏間心動(dòng)周期的微小差異，這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)，是反映交感及副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要標(biāo)志。HRV時(shí)域指標(biāo)中SDNN、SDNN5反映交感和副交感神經(jīng)總張力大小，RMSSD、PNN50反映副交感神經(jīng)張力大小，與心率的快速變化成分相關(guān)。心臟自主神經(jīng)活性改變?cè)诟哐獕杭疤悄虿〉倪M(jìn)程中有重要作用[5,6]。

本研究顯示，高齡老年高血壓合并糖尿病患者的平均心率、夜間心率均高于單純高血壓組，同時(shí)室性心律失常及心肌缺血發(fā)生率的增高。反映HRV時(shí)域指標(biāo)中的SDNN、SDNN5及PNN50均顯著降低，同時(shí)經(jīng)過偏相關(guān)分析，在控制BMI、SBP、BUN、UA及HLD-C后，發(fā)現(xiàn)FBG與SDNN仍然存在相關(guān)性。提示老年高血壓合并糖尿病患者的交感神經(jīng)張力升高而迷走神經(jīng)張力降低。表明糖尿病引起了交感與迷走神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用的雙重?fù)p害。提示老年高血壓合并糖尿病患者的病理狀態(tài)容易造成心電活動(dòng)的不穩(wěn)定及室性心律失常，預(yù)后不佳。

因此臨床醫(yī)師在對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅需要強(qiáng)化降壓及降糖治療，更應(yīng)考慮如何恢復(fù)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能。但也同時(shí)需要看到，在經(jīng)過偏相關(guān)分析后，雖然FBG與SDNN仍然存在相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)為0.24；同時(shí)FBG與SDNN5及PNN50未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，考慮可能與該研究入選病例數(shù)偏少有關(guān)。張國慶等[7]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者SDNN與患者年齡、TG、尿素氮和糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)聯(lián)，說明影響糖尿病患者HRV的影響因素較多，仍需深入研究。

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