杜連軍

我國肛門直腸疾病中痔的發(fā)病率占80.6%[1]，環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展的最后階段，患者肛管失去正常的生理解剖結構，手術是解決問題的唯一途徑。目前手術方式很多，療效不一，因而探索一種既能徹底消除臨床癥狀，又能盡量減小對正常肛管生理解剖結構破壞的手術方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向[2]。我科基于肛墊下移學說在臨床上開展了肛墊縫扎固定術，取得了滿意的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2011年1～6月進行了肛墊縫扎固定術的環(huán)狀混合痔住院患者共40例為實驗組;隨機選取同期進行了傳統(tǒng)外剝內扎術+內痔硬化劑注射的環(huán)狀混合痔住院患者40例為對照1組;隨機選取鄭州市中心醫(yī)院肛腸科同期進行了吻合器痔上黏膜環(huán)切術 (Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)手術治療的環(huán)狀混合痔住院患者40例為對照2組。病例選擇參照2006年7月中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會，修訂《痔臨床診治指南(草案)》進行診斷。并排除合并肛瘺、肛管狹窄、肛門畸形等影響手術效果的，全身其他部位器質性病變影響手術的，嚴重肝腎功能不全的，惡性高血壓、冠心病、糖尿病控制不良以及其他不適合手術的情況。3組患者的年齡、性別、病情等方面比較，經統(tǒng)計學處理，差異無顯著意義。(詳見表1)

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后完善相關檢查，排除手術禁忌，合并內科其他情況的予以積極糾正，以利手術;行灌腸等相關手術前腸道準備;行健康教育及溝通。

1.2.2 手術方法 根據患者年齡體質等情況取截石位或側臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉，必要時改全麻。麻醉后術前均擴肛，以利術中暴露和術后恢復。

1.2.2.1 實驗組行肛墊縫扎固定術:麻醉生效后，常規(guī)消毒術野皮膚、肛管及直腸下端，鋪置無菌巾單。痔核脫出者將之還納肛內，肛門牽開器拉開肛管，暴露肛管及直腸下段，用2－0強生可吸收腸線在齒線上0.5 cm處痔核(下移肛墊)兩側進針，從遠端向近端縱行貫穿“8”字縫扎2針深達肛墊下支撐組織(黏膜下層及肌層)，結扎。視痔核情況縫扎2～3處，多選擇母痔區(qū)(截石位3、7、11點)?？p合完畢用肛門鏡檢查縫合情況，有無黏膜撕裂及出血，必要時縫扎處理。視肛緣痔核(齒線下)情況做適當剝離切除。內置入橡膠引流管外裹凡士林紗條填塞入肛管并固定，手術完畢。

1.2.2.2 對照1組行傳統(tǒng)外剝內扎術+內痔硬化劑注射:麻醉后剝除齒線下痔核，縫扎并去除齒線上痔核，對內痔行硬化劑注射。術中注意保護肛管皮膚，預留足夠皮橋。

1.2.2.3 對照2組行PPH手術:麻醉后置入并固定肛管擴張器，依痔核情況于齒線上直腸黏膜下縫合1～2個荷包，置入痔吻合器，環(huán)形切除痔上黏膜并予吻合，吻合口止血，修整肛緣痔核。內置入橡膠引流管外裹凡士林紗條填塞入肛管并固定，手術完畢。

1.2.2.4 術后處理 術后應用抗生素2～3 d，按需給予止血藥，手術當日依具體情況決定是否需要禁食，禁食患者靜脈補液;次日拔引流管。觀察飲食正常及每日大便1次或以上，連續(xù)3 d無肛門出血方準予出院，門診定期隨訪。

1.3 觀察指標與方法 療效評定標準:參照1994年中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》。①治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合，即肛門功能恢復正常，排便通暢，無便血，便后無脫出，肛門下墜感消失;②好轉:癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合，即肛門外形基本正常，無明顯便血、便后痔脫出，肛門下墜感減輕;③未愈:癥狀、體征均無變化。疼痛時間:本研究中指患者明顯疼痛影響情緒需要藥物干預的總天數。

并發(fā)癥發(fā)生例數:本研究中指出現下列一種或數種情況的病例數，包括術后出血需再次手術止血的、肛門狹窄、肛門失禁、嚴重的肛門疼痛墜漲等不適而影響生活的。住院時間:從入院到出院所經歷的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 根據臨床觀察資料特點，計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗或四格表的確切概率法。假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗。統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0分析。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組患者性別構成、年齡、病史比較見表1，經統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 實驗組和對照1組治療情況比較 實驗組的住院天數、疼痛時間、痊愈率均明顯優(yōu)于對照1組，而并發(fā)癥的發(fā)生率則少于對照2組。(見表2)

表2 實驗組和對照1組治療情況比較

2.3 實驗組和對照2組治療情況比較 實驗組的住院天數、疼痛時間、痊愈率和并發(fā)癥的發(fā)生率與對照2組相比，無明顯差異。(見表3)

表3 實驗組和對照2組治療情況比較

3 討論

我國2006年制定的“痔臨床診治指南”[3]中對痔定義為“痔是肛墊(血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位”。1975年Thomson首次提出肛墊學說，經過多年的發(fā)展，肛墊學說更加完善，已成為現代痔病治療的理論基礎。肛墊主要功能是協(xié)助括約肌保證肛門的正常閉合，維持肛門自制。肛墊的肛管移行上皮區(qū)含有極其豐富的神經末梢構成了排便反射重要的感覺中心，也是精細控便能力的結構基礎[4]?，F代病因學認為痔的發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊脫垂和下移引起[5]。而中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科組于2002年9月對痔治療原則進行了新的界定:治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，最大限度的保護肛門生理功能[6]。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體，因而在手術中要盡可能保留肛門組織[7]。

在以上理論的指導下，我科開展了肛墊縫扎固定術來治療痔病。該手術是將損傷或斷裂的Parks韌帶和Treits肌通過縫扎固定，使脫垂肥大之肛墊回復原位，對肛墊組織不做切除，僅通過修復下移肛墊來實現痔病的治療。肛墊縫扎固定術的作用機制考慮有以下3個方面:①縫扎2～3處肛墊組織后，阻斷了進入肛墊的血液供應，痔核將會萎縮，出血也會停止;②將病變處直腸黏膜直接縫合固定在黏膜下層及肌層，阻止了肛墊的下移，對脫垂的肛墊起固定、復位作用;③縫扎肛墊組織后局部引起無菌慢性炎癥反應，組織纖維化，使黏膜和黏膜下層黏連固定，痔萎縮消失。該手術僅縫扎了肛墊組織，對肛門組織沒有太多損傷，所以術后對肛管功能影響不大，判斷術后恢復也將滿意。

本次研究3組病例療效均滿意，無一例無效病例，證實此三種術式對環(huán)狀混合痔的治療療效均確切。本次研究入選病例經過了嚴格的篩選，排除了可能干擾手術效果的情況，且患者的從醫(yī)性良好，痊愈率較高。

通過本次研究，我們發(fā)現肛墊縫扎固定術無論從療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術痛苦以及住院時間方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內扎術，而與基于肛墊下移學說開展的PPH手術效果相近。通過對部分患者的隨訪我們還發(fā)現，肛墊縫扎固定術后幾乎無直腸縮窄環(huán)的發(fā)生，這可能與縫扎時相鄰縫扎點之間留有足夠的直腸黏膜橋有關。本研究中肛墊縫扎固定術后早期無嚴重出血病例，出血情況主要發(fā)生在術后脫線以及縫扎組織部分缺血壞死時，發(fā)生率很低且不嚴重，無一例需要外科手術干預。當然通過研究我們也發(fā)現，肛墊縫扎固定術對下移肛墊的回復效果稍遜于PPH手術，因此術中對肛緣皮贅的修整增加，創(chuàng)面增多，術后痛苦也相應增加。與PPH手術相比肛墊縫扎固定術還有一個更大的優(yōu)勢，費用低廉，操作簡單，更宜于在基層開展。隨著外科手術學的發(fā)展，一定還會涌現處更多的治療方法，值得我們期待。

[1]李春雨，張有生.實用肛門手術學.沈陽:遼寧科學技術出版社，2005:95，118-122，134-135.

[2]劉鋒.中西醫(yī)結合治療嵌頓環(huán)狀混合痔85例.中國全科醫(yī)學，2006，9(3):240.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南:2006版.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

[4]Thomson WH． The nature of haemorrhoids． Br J Surg，1975，62( 7) : 542-552.

[5]汪建平． 更新觀念重視痔的診治． 中華全科醫(yī)師雜志，2005，4 ( 7) : 389-391.

[6]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組． 痔臨床診治指南( 草案) ． 中華胃腸外科雜志，2004，7( 5) : 415-416.

[7]張東銘． 痔病． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2004: 9.