胡蓉環(huán)，劉安文，蔡 婧，劉光金，李春來，蘭瓊玉

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，就診時(shí)大部分患者已屬進(jìn)展期，手術(shù)是唯一證明有效的治療方法[1]，但術(shù)后5年生存率依然很低，一般徘徊在20%～30%左右[2]，腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)是胃癌根治術(shù)后最主要的失敗原因。2009年12月至2010年9月，筆者對15例進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)后患者采用同步放化療，以探討該方法對進(jìn)展期胃癌的治療價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 入選條件

1）胃腺癌、腫瘤完全切除且切緣陰性及T3、T4期和（或）N1、N2 期患者。 2）體能狀態(tài)評分為 0、1、2分。3）骨髓、肝功能、腎功能均達(dá)標(biāo)。4）可以接受4 500 Gy·25F－1射線的患者。 5）能采用 ECF 方案（E為表阿霉素，C為順鉑，F(xiàn)為氟尿嘧啶）化療的患者。6）已簽知情同意書。

1.2 排除條件

1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2）本研究之前有過化療或放療。3）有其他潛在的嚴(yán)重疾病患者，考慮到本研究可能加劇或無法控制其疾病。4）孕婦或哺乳期婦女。5）心功能衰竭患者。

1.3 研究對象

選擇在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)后的患者30例，均符合以上入選、排除條件。其中男21例，女9例，年齡29～60（51.0±1.3）歲。

將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A組和B組，每組15例。2組患者的性別、年齡、病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.4 治療方法

A組采用同步放化療。術(shù)后1個(gè)月采用ECF方案[表阿霉素（輝瑞制藥有限公司，批號：120605402）50 mg·m-2加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注2 h，第1天；順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：120801）60 mg·m-2加入生理鹽水 100 mL 中靜脈滴注1 h，第1天；氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司， 批號：FA120704）200 mg·m-2·d-1便攜式輸液泵（美國 1-Flow 公司，型號：LT270-132）泵注，持續(xù)21 d]化療1個(gè)周期（21 d為1個(gè)周期）。休息1周后，行三維適型放療，其步驟是：1）定位前空腹4 h。2）定位前10 min口服20%泛影葡胺+水20 mL，以顯示殘胃。3）呈仰臥位，雙手抱肘置于額頭，激光燈擺位，體膜固定。4）CT模擬定位，造影劑增強(qiáng)掃描。掃描范圍從隔上5 cm至臍水平（如賁門癌，掃描上界在胸骨角水平），層間距為5 cm。5）勾畫靶區(qū)。遵循INT0116中提出的建議[3]，以術(shù)后復(fù)發(fā)模式為基礎(chǔ)，根據(jù)腫瘤的部位勾畫放療靶區(qū)。腫瘤位于賁門或胃近端1/3：包括食管旁淋巴結(jié)、胃周淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)；腫瘤位于胃體或中間1/3：瘤床（包括胰體）、殘胃、吻合口、胃周淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結(jié)；腫瘤位于胃竇或胃遠(yuǎn)端1/3：瘤床（包括胰頭、十二指腸第一、二段）、殘胃、吻合口、胃周淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)、胰十二指腸后淋巴結(jié)、肝門淋巴結(jié)，肝十二指腸韌帶、腹腔淋巴結(jié)。如有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行脾門淋巴結(jié)照射。6）采用高能X線，使用多野技術(shù)，設(shè)上、下2個(gè)等中心半野照射。7）采用劑量-體積直方圖評價(jià)靶區(qū)適形度和正常組織器官受量。 放療劑量為 4 500 Gy·25F-1，5 次·周-1，連用5周。放療期間同時(shí)給予氟尿嘧啶 225 mg·m-2·d-1持續(xù)便攜式輸液泵泵注。休息4周后，采用ECF方案化療2個(gè)周期。B組術(shù)后1個(gè)月采用ECF方案，使用方法同A組，化療6個(gè)周期。

1.5 觀察指標(biāo)和隨訪時(shí)間

觀察2組患者生存率、不良反應(yīng)（白細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白減少、惡心嘔吐）的情況。隨訪時(shí)間為1～2年。

1.6 不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

不良反應(yīng)按文獻(xiàn)[4]的WHO標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組1、2年生存率均明顯高于B組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組生存率的比較

A組白細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白減少、惡心嘔吐發(fā)生率與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 2組不良反應(yīng)的比較 例

3 討論

目前，我國胃癌早期發(fā)現(xiàn)率較低，80%的胃癌患者就診時(shí)即為進(jìn)展期[5]。D2根治術(shù)在我國是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，而腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)是胃癌根治術(shù)后最主要的失敗原因，其中瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)、殘端、吻合口的總復(fù)發(fā)率高達(dá)60%左右[6]。因此，為了減少進(jìn)展期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)，迫切需要尋求一種有效的輔助治療方式。最近的幾項(xiàng)meta分析表明，術(shù)后輔助性全身化療只能輕微改善生存[7]。同樣，單獨(dú)的輔助放療也未證實(shí)能改善生存[8]。

胃癌術(shù)后輔助治療是近年來的研究熱點(diǎn)。2001年，美國西南腫瘤協(xié)作組進(jìn)行了一項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究（SWOG-9008/INT0116），該研究入組條件為ⅠB—ⅣM0（按1998年AJCC分期），腫瘤穿透胃壁或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端，20%為賁門癌；69%為T3—T4期，85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。將556例患者隨機(jī)分成術(shù)后放化療組（281例）和單純手術(shù)組（275例）?；煼桨笐?yīng)用氟尿嘧啶425 mg·m-2和甲酰四氫葉酸20 mg·m-2，第1—5天，28d為1個(gè)周期；第28天開始同步放化療，在放療的前4 d和最后3 d應(yīng)用氟尿嘧啶400 mg·m-2和甲酰四氫葉酸20 mg·m-2化療；同步放化療后1個(gè)月，再用氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸化療2個(gè)周期。中位隨訪5年，結(jié)果顯示，術(shù)后放化療組中位生存期顯著高于單純手術(shù)組（36個(gè)月vs 27個(gè)月），3年生存率顯著高于單純手術(shù)組 （50%vs 41%，P=0.005），3年無復(fù)發(fā)生存率顯著高于單純手術(shù)組 （48%vs 31%，P=0.005）。該試驗(yàn)證明，胃癌術(shù)后放化療可以提高T3—T4 N0M0或無論T分期、N+M0胃癌患者的長期生存率，降低復(fù)發(fā)率，成為胃癌根治術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[3]。

由于胃癌的放射治療開展得很少，一般用于姑息性的止血、止痛治療，這是因?yàn)槲钢車徲卸鄠€(gè)重要器官，如肝臟、腎臟、腸道，從而限制了胃癌放射治療的應(yīng)用。近年來，隨著三維適型放療的應(yīng)用，使周圍正常器官得到保護(hù)，人們對放射治療在胃癌中的作用有了新的認(rèn)識(shí)。另外，李玉升[9]報(bào)道，ECF方案較FAM方案、FP方案的有效率及中位生存期均有優(yōu)勢，而氟尿嘧啶是周期非特異性化療藥，對增殖細(xì)胞各時(shí)相均有作用，且它有G1期阻滯作用，使大量腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，G1期細(xì)胞對放射線較敏感，從而有顯著的放療增敏作用。本研究結(jié)果顯示，A組1、2年生存率均明顯高于B組（均P＜0.05）。A組白細(xì)胞減少、血小板減少、血紅蛋白減少、惡心嘔吐發(fā)生率與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

總之，進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)后同步放化療能提高患者的生存率，不良反應(yīng)少，患者能耐受。

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