閔定宏，余紹青，陳國安，郭 菲 ，李國輝

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.燒傷中心;b.干部病房;c.血液科，南昌 330006）

由于燒傷創(chuàng)面炎癥、腸道細(xì)菌移位等原因，中重度燒傷易發(fā)生膿毒血癥，進(jìn)一步可發(fā)展為膿毒性休克、DIC、多器官功能障礙綜合征（MODS）。近年來的研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，在膿毒血癥發(fā)病過程中，凝血系統(tǒng)異常是與炎癥反應(yīng)相互影響、相互促進(jìn)的，凝血系統(tǒng)紊亂可導(dǎo)致膿毒血癥進(jìn)一步惡化，膿毒血癥者發(fā)生凝血功能紊亂成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。本研究通過測定中重?zé)齻喜⒛摱狙Y患者血漿組織因子途徑抑制物（TFPI）、組織因子（TF）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血常規(guī)，并行血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，以了解 TFPI、TF、TNF-α 與膿毒血癥的關(guān)系，探討TFPI變化對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后的影響，為重組組織因子途徑抑制物（rTFPI）、抗凝等治療膿毒血癥提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

IMUBIND截短形式TFPI ELISA檢測試劑盒為American Diagnostic Inc產(chǎn)品，編號(hào)850。 IMUBIND TF ELISA檢測試劑盒為ASSAY Pro USA產(chǎn)品，編號(hào)ET1002-1。人TNF-α ELISA檢測試劑盒由上海森雄科技有限公司提供。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

參考盛志勇等[4]提出的膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)高度懷疑細(xì)菌感染且出現(xiàn)符合下述前4條中2條以上，再加上第5條中任何一項(xiàng)時(shí)抽取患者周圍靜脈血。1）體溫>39℃或<35.5℃，連續(xù)3 d以上。2）心率>120 次·min－1。 3）白細(xì)胞總數(shù)>12.0×109L－1或<4.0×109L－1，其中中性粒細(xì)胞大于 80%，或幼稚粒細(xì)胞百分比大于 10%。4）呼吸頻率>28 次·min－1。 5）臨床表現(xiàn):精神抑郁；煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血。

1.3 研究對(duì)象及分組

1）對(duì)照組：健康獻(xiàn)血員 20例，男 16例、女 4例，年齡 21～53（31.23±8.74）歲，無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，近期內(nèi)無服藥史。

2）燒傷組：選取2004年10月至2011年10月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心住院治療超過半個(gè)月的30例膿毒血癥患者（燒傷組），取得標(biāo)本56 份。 男 21 例，女 9 例，年齡 21～57（35.31±11.23）歲，燒傷最大面積50%，燒傷最小面積26%。其中深Ⅱ度燒傷面積（29.65±21.08）%，Ⅲ度燒傷面積（21.5±9.58）%。白細(xì)胞數(shù)（11.52±3.17）×109L－1，其中最高達(dá)26.5×109L－1、最低達(dá) 7.9×109L－1。 血培養(yǎng)陽性 12 例（為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌），其余血培養(yǎng)均陰性。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)27例陽性，以G-桿菌為主。有煩躁或譫語或精神抑郁癥狀者18例，腹脹、腹瀉13例。燒傷組按病程的前后分為：感染前期組（燒傷后72 h～7 d內(nèi)）；感染后期組（燒傷后 10～14 d 內(nèi)）。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)照組抽血查 TFPI、TF、TNF-α、血常規(guī)。燒傷組于燒傷后 72h～7d內(nèi)、10～14 d內(nèi)分別抽血查TFPI、TF、TNF-α、血常規(guī)，并進(jìn)行血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 TFPI、TF、TNF-α 的測定

所有入選者空腹8 h，清晨取靜脈血3 mL，按9∶1收集血液于3.8%檸檬酸三鈉溶液中。離心6 000 r·min－1×10 s，-80 ℃冰箱凍存?zhèn)錂z。 標(biāo)本復(fù)溶后嚴(yán)格按照試劑盒使用說明操作，用ELISA檢測法分別測定血漿TFPI、TF、TNF-α抗原含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用Spearman等級(jí)相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TFPI、TF 及 TNF-α 的變化

與對(duì)照組比較，感染前期組患者 TFPI、TF、TNF-α抗原含量明顯升高（P＜0.01）；感染后期組TF、TNF-α 抗原含量明顯升高（P＜0.01），但 TFPI抗原含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與感染前期組比較，感染后期組患者TF、TNF-α抗原含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TFPI抗原含量降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 燒傷病人TF、TFPI、TNF-α 的檢測結(jié)果 ±s

表1 燒傷病人TF、TFPI、TNF-α 的檢測結(jié)果 ±s

組別 n TNF-α ρ/（ng·L－1）對(duì)照組 30 46.23±18.66燒傷組TFPI ρ/（μg·L－1）33.36±4.37 TF ρ/（ng·L－1）17.46±3.51感染前期組 30 90.62±34.67感染后期組 30 106.26±29.42 65.21±14.76 33.18±4.78 30.20±4.71 32.25±6.56

2.2 TFPI、TF 與 TNF-α 的關(guān)系

感染前期組 TFPI與TF、TNF-α呈正相關(guān)（r=0.763、r=0.835，P＜0.05）。 感染后期組 TFPI與 TF、TNF-α 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）。

3 討論

新近研究[1]發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥主要是由凝血活化、炎癥反應(yīng)及纖溶抑制相互作用形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，其中凝血活化是膿毒血癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[1]。抑制凝血系統(tǒng)的活化可有效抑制失控的炎癥反應(yīng)，并可改善膿毒血癥患者的預(yù)后[3]。目前認(rèn)為，在MODS的發(fā)病過程中，凝血系統(tǒng)紊亂是造成機(jī)體器官功能衰竭的直接原因；參與凝血的許多凝血因子本身也是炎癥介質(zhì)，在炎癥反應(yīng)的過程中，它們既被其他炎癥介質(zhì)所激活，同時(shí)也激活其他的炎癥介質(zhì)[5]。TFPI又稱外源性凝血途徑抑制物，是組織因子途徑中重要的生理抑制物，它可以抑制纖維蛋白原的形成 ， 抑 制 血 小 板 的 聚 集[6-7]；E.de Jonge 等[8]指 出 ，TFPI在內(nèi)毒素引起的膿毒血癥中具有很強(qiáng)的抗凝作用，可改善患者凝血功能紊亂；TFPI還能顯著改善膿毒血癥動(dòng)物模型的肺功能及氧合指數(shù)[9]，因此，血漿中TFPI抗原含量的變化對(duì)膿毒血癥病情發(fā)展的影響和預(yù)后的判斷具有重要的意義。

中重度燒傷72 h后毛細(xì)血管通透性大多逐漸恢復(fù)正常，因皮膚的屏障作用被破壞，細(xì)菌等病原微生物易侵入機(jī)體；加上應(yīng)激反應(yīng)和組織缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，細(xì)菌和內(nèi)毒素可經(jīng)淋巴液、血液遷移至全身，從而引起膿毒血癥，多以革蘭陰性桿菌感染為主。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組TFPI（33.36±4.37）μg·L－1比較，中重度燒傷合并膿毒血癥患者在感染前期 TFPI[（65.21±14.76）μg·L－1]明顯升高（P＜0.01）；感染后期 TFPI[（33.18±4.78）μg·L－1]下降（P＜0.05）。與 T.M.Ravindranath 等[10]報(bào)道燒傷面積在30%、合并膿毒血癥的老鼠動(dòng)物模型中TFPI動(dòng)態(tài)變化的研究一致。TFPI升高的原因可能是：1）對(duì)TF增加的代償反應(yīng)；2）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，其對(duì)TFPI的結(jié)合能力下降，引起TFPI升高；3）疾病發(fā)作時(shí)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞釋放一些活性酶使TFPI從內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落入血；4）血小板和巨核細(xì)胞被激活，釋放TFPI[11]。中重度燒傷合并膿毒血癥患者在感染后期TFPI下降，TF/TFPI水平失衡，可能是因?yàn)闄C(jī)體對(duì)TFPI的持續(xù)消耗、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損引起TFPI的合成下降[12]，從而提示嚴(yán)重持續(xù)的感染可能會(huì)引起TFPI的耗竭。由此筆者認(rèn)為，TFPI的升高可作為判斷早期膿毒血癥的一項(xiàng)指標(biāo)；TFPI的降低又可作為膿毒血癥晚期的一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，對(duì)TFPI動(dòng)態(tài)觀察有利于了解燒傷患者膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展。

TF作為外源性凝血系統(tǒng)的啟始因子，在某些誘發(fā)因素作用下從內(nèi)皮細(xì)胞釋放，與凝血因子Ⅶ或Ⅶa結(jié)合成復(fù)合物，進(jìn)而活化凝血酶原為凝血酶，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)。TFPI是體內(nèi)可直接特異性抑制TF的Kunitz性蛋白酶，首先通過K2區(qū)與凝血因子FXa結(jié)合，繼而在鈣離子存在條件下，通過K1區(qū)與FⅦa/TF結(jié)合，進(jìn)而滅活TF，從而抑制外源性凝血途徑。TF和TFPI的平衡對(duì)維持血液正常的流動(dòng)狀態(tài)極為重要[13]。本研究也表明，與對(duì)照組TF抗原含量[（17.46±3.51）ng·L－1] 比較， 感染前期組[（30.20±4.71）ng·L－1]和感染后期組[（32.25±6.56）ng·L－1]明顯升高（P＜0.01），提示TF與燒傷并膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

在研究中同時(shí)檢測了血漿中TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)感染前期組 TFPI、TF、TNF-α 呈正相關(guān)（r=0.763、r=0.835，P＜0.05）、感染后期組 TFPI與 TF、TNF-α 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）。TNF-α 是機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，具有抗感染作用。但TNF-α持續(xù)明顯升高則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱、休克、惡液質(zhì)、組織器官壞死。有學(xué)者認(rèn)為燒傷并膿毒血癥病人TNF-α檢出率和平均水平顯著高于未并發(fā)膿毒血癥的患者，TNF-α水平與燒傷面積及感染程度成正相關(guān)[14]。本研究中，感染前期組患者TFPI與TF、TNF-α呈正相關(guān)，可能是由于內(nèi)毒素和激活的補(bǔ)體成分通過直接和間接方式促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TNF-α、TF、TFPI。感染后期組患者TFPI與TF、TNF-α呈負(fù)相關(guān)，可能與脂多糖（LPS）的持續(xù)刺激引起 TNF-α、TF升高而TFPI的耗竭有關(guān)，因此TFPI/TNF-α的持續(xù)下降、TF/TFPI的不斷升高提示病情加重、預(yù)后差。

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