陳 萍 繆建章 杜如飛 蘇 琴 李 娟 何美娥 高琴霞

云南省曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖 655000

常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)是對(duì)重癥患者建立人工氣道時(shí)經(jīng)常采用的一種操作方法,常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)醫(yī)療人員操作水平和ICU的操作設(shè)備與環(huán)境有很高的要求,操作用時(shí)較長(zhǎng),在危急狀況下不能快速建立有效人工氣道,對(duì)患者的損傷很大,且手術(shù)意外較多。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)為ICU臨床提供了一種操作方便、快速建立人工氣道的方法，這幾年中在危癥病人搶救中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。2010年我院使用英國(guó)PORTEX醫(yī)療設(shè)備完成經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)24例，常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)相比有優(yōu)點(diǎn)較多，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院重癥監(jiān)護(hù)室2010年4月～2011年11月重癥患者48例,其中男32例,女14例,年齡從24～78歲。其中重型顱腦損傷12例,重癥肺炎11例、ARDS6例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、腦梗死4例、MODS3例、胸部創(chuàng)傷2例,頜面部損傷1例,高位截癱1例、脂肪栓塞1例。直接氣管切開(kāi)者18例,由氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開(kāi)者30例,全部患者都有氣管切開(kāi)指征而無(wú)手術(shù)禁忌,隨機(jī)分組：PDT組24例,OT組24例.

1.2 準(zhǔn)備手術(shù)

經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備英國(guó)Portex公司的經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)套件。機(jī)械通氣患者將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)為60%以上,吸凈痰液后氣管插管拔至距門齒15～17cm處。常規(guī)氣管切開(kāi)的病人準(zhǔn)備常規(guī)氣管切開(kāi)包、氣管套管。連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、心率與血氧飽和度等情況。

1.3 操作方法

全部病例向家屬說(shuō)明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外，在征得家屬同意后，在床邊進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù),OT組采用常規(guī)手術(shù)方法完成。PDT組采用英國(guó)SIMS公司PORTEX品牌經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝,采用皮擴(kuò)張置入氣管套管方法完成。

1.4 具體操作步驟

1.4.1 經(jīng)皮氣管切開(kāi) 術(shù)患者取正中仰臥位,肩下墊高,使頸部過(guò)伸,選擇第2～4氣管軟骨環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)。用1%普魯卡因局部麻醉后,環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長(zhǎng)皮膚切口。用帶外套管的針具抽取2mL生理鹽水,與氣管穿刺針以45°角斜向尾端刺入氣管前壁,直到可抽出大量氣泡時(shí),拔出穿刺針留下外套管，將“J”型導(dǎo)絲送入氣管腔內(nèi)20～25cm,拔出外套管,用經(jīng)皮擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐層擴(kuò)張氣管前軟組織至氣管前壁。再用專用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲進(jìn)一步擴(kuò)張氣管前壁軟組織直至穿透氣管前壁,此時(shí)可有大量氣體及痰液噴出,沿導(dǎo)絲將帶內(nèi)芯的氣切套管置入，迅速拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套芯,吸出氣管內(nèi)的痰液與血液,氣囊壓力適中。創(chuàng)口用開(kāi)口紗布?jí)|上,固定好。機(jī)械通氣病人使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并拔除經(jīng)口氣管導(dǎo)管。單人操作完成。

1.4.2 常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù) 常規(guī)的氣管切開(kāi)是自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織4～6cm,逐步分撥離皮下、皮下組織、頸前肌群至氣管前壁,切開(kāi)1～2個(gè)氣管環(huán),放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管。常需2名醫(yī)生操作。

2 結(jié)果

本組24例患者均獲成功。PDT組及OT組在操作時(shí)間、病人生命體征變化、局麻藥用量、傷口愈合時(shí)間、感染發(fā)生率、操作相關(guān)的病死率等方面進(jìn)行比較，均有非常顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

氣管切開(kāi)是重癥監(jiān)護(hù)室重癥病人經(jīng)常采取的一種搶救醫(yī)療方法,常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)操作繁雜,手術(shù)意外多,安全不高。近年來(lái)以Portex公司技術(shù)為代表的PDT具有迅速、高效、簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少等特點(diǎn),已在重癥監(jiān)護(hù)室中廣泛使用。重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生在床邊就能完成手術(shù)。比與傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，皮膚切口僅為1.5～2cm。②操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，一般3～10min可以完成，可單人操作完成。尤適于緊急情況下?lián)尵?，有充分的時(shí)間搶救急危重癥。③手術(shù)用時(shí)短,損傷較少,對(duì)患者刺激小,切口小,損傷血管、神經(jīng)、甲狀腺、食管等的機(jī)會(huì)減少。④氣管套管周不需填塞油紗條，也無(wú)需縫合。⑤患者傷口較小，拔管后損傷小等。⑥ 治療后并發(fā)癥較少,氣管套管與切口之間接合緊密,術(shù)后出血量少，很少發(fā)生傷口感染。表明經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在ICU中的應(yīng)用,創(chuàng)口小,操作完時(shí)間短,患者術(shù)中生命征平穩(wěn)，出血較少。PDT適合現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用。

表1 2組病人治療情況對(duì)照

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