羅崎山

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410004

脊柱融合術(shù)是一種采用手術(shù)的方法使其喪失了穩(wěn)定性的那些脊柱節(jié)段或者是患者發(fā)生病變的兩個(gè)或者兩個(gè)以上的椎骨在生理狀態(tài)之下可以融為一體，產(chǎn)生融合部位的上下兩端應(yīng)該是正常活動(dòng)的節(jié)段，進(jìn)而使患者的脊柱能夠發(fā)揮其正常的功能。1988年，Lee[1]首先對(duì)一組由于下腰痛以及腰骶椎間盤(pán)突出進(jìn)而進(jìn)行腰椎融合手術(shù)的患者進(jìn)行了報(bào)告，通過(guò)無(wú)癥狀期之后（平均8.5年），患者發(fā)生了鄰近節(jié)段退變的癥狀。在這之后，不斷有國(guó)外學(xué)者對(duì)脊柱融合術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生或者是加劇已經(jīng)出現(xiàn)的脊柱退行性變情況進(jìn)行報(bào)告。為了探討研究與分析脊柱融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段的退行性變有利于改進(jìn)與發(fā)展脊柱融合內(nèi)固定這種手術(shù)方法。該研究對(duì)1995年8月—1997年9月期間接受脊柱融合內(nèi)固定術(shù)治療之后出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退行性變進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇了該院收治的接受脊柱融合內(nèi)固定手術(shù)治療的80例患者進(jìn)行研究，其中男48例，女32例，年齡33～73歲。

1.2 方法

患者需取俯臥位，將胸部與骨盆墊高，保持腹部處于騰空，選腰部棘突，取正中行縱切口，從皮下組織，順沿椎板，將附近肌肉剝離，顯露椎間隙黃韌帶，隨后在椎弓根處刺入克氏針，在C臂X線監(jiān)視定位后，放置椎弓根釘，在椎間隙放置2枚Cage融合器，通過(guò)鈦棒固定，再將上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的軟骨切除，于術(shù)后48h內(nèi)可將引流管拔出，在術(shù)后3周可戴好腰圍下床進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，于術(shù)后3月后去掉腰圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

研究中所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪4年后發(fā)現(xiàn)有3例接受脊柱融合內(nèi)固定手術(shù)的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退行性變，其發(fā)生率為3.75%。5年之后的隨訪結(jié)果顯示，這些患者當(dāng)中有鄰近節(jié)段退行性變出現(xiàn)的例數(shù)增加為13例，其發(fā)生率也增加為16.25%，見(jiàn)表1。

表1 80例患者鄰近節(jié)段退行性變的發(fā)生率比較

3 討論

現(xiàn)如今，大部分學(xué)者認(rèn)為，不管是采用什么樣的融合固定方式，對(duì)脊柱融合固定之后加速出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退行性變是不能避免。脊柱融合術(shù)之后出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退行性變種類很多，甚至包含了任何手術(shù)之后出現(xiàn)在患者鄰近運(yùn)動(dòng)節(jié)段的那些異常的變化。其中椎間盤(pán)退行性變是最為常見(jiàn)的，除此之外還包括節(jié)段性失穩(wěn)、關(guān)節(jié)突肥大性骨關(guān)節(jié)炎、移位、椎間隙變窄、髓核突出以及椎管狹窄等許多種退行性變，另外，偶然還會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折以及脊柱側(cè)凸的報(bào)道。發(fā)生在患者融合節(jié)段上、下運(yùn)動(dòng)的節(jié)段發(fā)生的退行性變被叫做鄰近節(jié)段退行性變[2]。

正常脊柱當(dāng)中的各個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段都會(huì)有一定的活動(dòng)度存在著，而對(duì)脊柱進(jìn)行的融合則將脊柱正常的生理功能破壞了，例如切除脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段會(huì)對(duì)脊柱的局部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，脊柱融合之后除了進(jìn)行融合節(jié)段之外的其他運(yùn)動(dòng)節(jié)段也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化。進(jìn)行脊柱融合手術(shù)之后將不可避免地使患者脊柱的運(yùn)動(dòng)學(xué)發(fā)生改變，發(fā)生的這些改變會(huì)造成患者在接受手術(shù)治療之后發(fā)生鄰近節(jié)段退行性變或者使患者手術(shù)之前已經(jīng)出現(xiàn)的某些退行性變有所加劇。目前導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生的確切的機(jī)制并不明確，對(duì)于具體的機(jī)制的說(shuō)法也不同。在造成融合之后鄰近節(jié)段退行性變的諸多因素當(dāng)中，其中鄰近的椎間隙承擔(dān)了過(guò)多的超出了其生理范圍異常的活動(dòng)是重要的因素之一；另外，融合之后的鄰近節(jié)段所具有的抗剪力作用會(huì)逐漸減弱，鄰近節(jié)段、特別是增加了小關(guān)節(jié)的載荷，患者上、下椎間盤(pán)之中所承受的壓力不斷增加以及患者脊柱后部的韌帶復(fù)合體受到繼發(fā)性的損傷也會(huì)在患者發(fā)生鄰近節(jié)段退行性變的病程發(fā)展當(dāng)中起到非常重要的作用[3]。

而對(duì)鄰近節(jié)段退行性變產(chǎn)生影響的主要因素有：①融合的節(jié)段越多，越容易造成鄰近節(jié)段發(fā)生退變。因?yàn)檠档幕顒?dòng)度會(huì)影響鄰近節(jié)段發(fā)生退變，所以證明融合的節(jié)段越多，越容易造成患者鄰近節(jié)段發(fā)生退變。②進(jìn)行脊柱融合術(shù)的時(shí)候采用脊柱內(nèi)固定設(shè)備，融合的平面越是靠下，進(jìn)行融合的部位之下發(fā)生骶骨前移的幾率也就越高。③患者的個(gè)人因素例如年齡、體質(zhì)等會(huì)影響到鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的情況。椎體間前路進(jìn)行融合手術(shù)之后，鄰近節(jié)段退變情況的發(fā)生在多數(shù)時(shí)候取決于患者個(gè)體的體質(zhì)而不是患者接受的融合術(shù)的本身。此外，患者接受手術(shù)治療時(shí)的年齡也會(huì)對(duì)鄰近節(jié)段退變產(chǎn)生影響。Rahm等[4]發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)時(shí)的年齡越大，其發(fā)生鄰近節(jié)段本身所具有的退行性病變的基礎(chǔ)也會(huì)隨之更加嚴(yán)重，從而增加機(jī)械性的壓力，使退變的進(jìn)展加速。④患者由于是患有不同的疾患而進(jìn)行的融合手術(shù)，在手術(shù)之后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的情況也不盡相同。

[1] Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to alumbar fusion[J].spine，2008，13(3)：375-377.

[2] 邱貴，徐宏光，翁習(xí)生.脊柱固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段病[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27(2)：249-253.

[3] Park P，Garton HJ，GaIa VC， et al.Adiacent segment disease after lumbaror lumbosacral fusion：review of the literature[J].Spine，2009,29(17)：1938-1944.

[4] Rahm MD，Hall BB.Adjacent-segment degeneration after lumbar fusionwith instrumentation：a restmspective study [J].J Spinal Disord，2010，9(5)：392-400.