陳國強,張愛平,何志健

(廣西壯族自治區(qū)柳州市龍?zhí)夺t(yī)院外2科,廣西柳州,545005)

肺切除術包括肺葉切除和全肺切除。肺葉切除術是周圍性肺癌,以及局限于肺葉內(nèi)不可逆病變的重要治療手段;全肺切除則適用于中心性肺癌、毀損肺等疾病的治療[1]。隨著肺切除術適應癥的不斷擴大,越來越多的肺部損害疾病得到治療[2]。然而手術前后進行心肺功能的監(jiān)測,是影響手術安全和提高手術成功率的重要因素。本研究回顧性分析了本院2008年12月～2011年12月進行肺切除術的85例肺癌患者的臨床資料,以比較術前與術后右心功能和肺功能的改變,指導臨床治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年12月～2011年12月進行肺切除術的肺癌患者 85例,其中男47例,女38例,年齡18～68歲,平均(40.2±5.6)歲。入組標準:無胸部手術史;心電圖檢查正常;肺功能檢測基本正常,第 1秒用力呼吸容積(FEV1)>1.8 L或FEV1>60%預計值;肝腎功能良好。術后病理學診斷:鱗癌35例,腺癌46例,小細胞癌2例,類癌2例。85例患者依據(jù)手術方式分為2組:肺葉切除組59例,其中左上肺切除20例,左下肺切除6例,右上肺切除22例,右下肺切除6例,右中肺切除5例;全肺切除組26例,其中左全肺切除18例,右全肺切除8例。2組患者性別、年齡及病理類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

85例患者分別于術前及術后第3,第8天經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管測定中心靜脈壓(CVP),動脈血氣分析測定氧分壓(PaO2),超聲心動圖測定心率(HR)、右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVI)、右心室射血分數(shù)(RVEF),連續(xù)多普勒測定三尖瓣最大反流速度,應用柏努利方程測得肺動脈平均壓(mPAP),作為右心后負荷主要指標。肺功能檢測包括FEV1占預計值百分比FEV1%、用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、最大分鐘通氣量占預計值百分比(MMV%)、呼氣峰流速值占預計值百分比(PEF%)、彌散功能占預計值百分比(DLCO%)。

2 結 果

2.1 2組手術前后右心功能及循環(huán)指標變化

2組手術前后各時間段CVP水平維持穩(wěn)定,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后第 3天,2組mPAP、HR及RVEDVI均較術前顯著增加(P<0.01),RVEF較術前顯著降低(P<0.01);術后第3天,肺葉切除組PaO2水平較術前顯著下降(P<0.01),術后第8天,PaO2恢復至接近術前水平。全肺切除組各指標變化較肺葉切除組更加明顯(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組手術前后右心功能及循環(huán)指標變化±s)

表1 2組手術前后右心功能及循環(huán)指標變化±s)

與術前比較,＊＊P<0.01;與全肺切除組比較,#P<0.05,##P<0.01

組別 CVP(mmHg) PaO2(mmHg) HR(次/min) RVEDVI RVEF(%) mPAP(mmHg)肺葉切除組 術前 9.31±3.21 87.42±11.53 73.12±11.25 42.85±5.35 56.25±5.13 19.13±6.59(n=59) 第3天 10.52±2.85 78.45±10.54＊＊##84.26±9.85＊＊## 51.43±6.96＊＊ 48.35±6.12＊＊#26.45±6.35＊＊##第8天 10.35±2.98 85.52±10.98## 76.24±8.25## 46.42±4.56## 52.34±4.25## 20.34±4.86##全肺切除組 術前 9.53±3.15 86.59±11.65 74.26±12.54 44.13±5.35 58.12±6.32 20.12±5.86(n=26) 第3天 9.91±3.35 68.43±9.52＊＊ 93.54±9.56＊＊ 53.12±5.36＊＊ 45.69±6.36＊＊ 35.12±6.75＊＊第8天 10.56±2.86 76.46±10.53＊＊ 87.52±11.89＊＊ 50.15±5.29＊＊ 48.56±5.36＊＊ 28.69±5.13＊＊

2.2 2組術后肺功能下降百分比比較

全肺切除組肺功能下降百分比較肺葉切除組更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組術后肺功能下降百分比比較±s)

表2 2組術后肺功能下降百分比比較±s)

與全肺切除組比較,＊＊P<0.01

組別 n FEV1% FVC% MVV% PEF% DLCO%肺葉切除組 59 15.21±0.92＊＊ 16.41±0.82＊＊ 5.45±0.63＊＊ 6.81±0.43＊＊ 13.65±0.58＊＊全肺切除組 26 23.53±0.65 28.67±1.25 24.45±2.34 10.23±2.12 16.24±0.85

3 討 論

由于心肺兩臟在解剖和生理學上特殊的相關性,肺切除術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高達30%,且與病死率密切相關。因此,觀察肺切除術前后心肺功能的變化,對手術的安全性至關重要[3]。

近年來,隨著超聲新圖技術的不斷革新,肺切除術圍術期右心功能的監(jiān)測可實時獲得,且具有很高的可靠性,可對心臟和方式大小及功能做出及時評價[4]。本研究即采用了實時三維超聲心動圖技術等對右心功能以及循環(huán)指標進行跟蹤監(jiān)測。心室泵功能、心臟前負荷及后負荷是心功能水平的決定性因素,而肺切除術后血流動力學變化的主要標志為肺動脈壓升高。本研究中2種切除方式術后3 d的mPAP較手術前顯著升高,可能是由于肺切除后,肺血管床面積顯著減少,而余肺血流量顯著增加;或者是余肺呼吸面積顯著減少,疼痛引起的缺氧收縮肺血管;抑或是術后交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌水平升高,發(fā)生應激狀態(tài)[5-6]。本研究中,一側肺切除患者術后3 d的mPAP水平升高更明顯,這是由于余肺代償不足,未能緩解升高的肺血管阻力,增加右心后負荷,且術后PaO2水平較肺葉切除患者下降、右心室泵功能減退以及HR加快更加明顯。因此,術前應詳細評估心功能,尤其是全肺切除患者,更應當進行全面評估,術中、術后嚴密監(jiān)測各項生命指標以及血流動力學變化,以減少手術應激反應,保證圍術期的安全性。

肺切除可導致肺容量減少,嚴重降低肺呼吸及循環(huán)功能,其中以限制性通氣功能障礙及彌散功能下降為主[7]。術前肺功能狀況直接影響患者手術成功率、術后死亡率,以及生活質(zhì)量。因此,手術前后進行詳細而正確的肺功能測定受到廣大醫(yī)生的高度重視。尤其是存在肺功能中重度障礙的患者,肺切除術容易導致呼吸衰竭、肺水腫、心律失常等嚴重的并發(fā)癥,甚至導致死亡。研究表明[8],肺切除范圍越大,肺功能受損程度越明顯,尤其是通氣功能下降更明顯,本研究中,全肺切除患者FVC%、FEV1%、MVV%、DLCO%均較肺葉切除術下降更明顯。大多數(shù)學者認為,肺功能中重度障礙時,當FEV1與MVV均在50%以下時,不適宜進行全肺切除。因此,手術前后進行肺功能的監(jiān)測同樣是至關重要的,應結合患者病史,并進行通氣功能、彌散功能等肺功能檢測來進行綜合判斷。

[1] 陳 銘,方文濤,吳衛(wèi)華,等.肺切除手術對肺癌患者右心功能的影響[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2011,31(3):349.

[2] 韋 鳴,許建榮,廖 勇,等.中重度肺功能障礙的毀損肺切除47例分析[J].廣西醫(yī)學,2010,32(10):1175.

[3] Matsumoto S,Iwata H,Shirahashi K,et al.Suppression of right ventricular hypertrophy after extensive pulmonary resection in rats by granulocyte colony-stimulating factor[J].J Surg Res,2010,162(2):153.

[4] Nemoto S,Ozawa H,Sasaki T,et al.Repair of persistent truncus arteriosus without a conduit:sleeve resection of the pulmonary trunk from the aorta and direct right ventriclepulmonary artery anastomosis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):563.

[5] Halank M,Jakob C,Kolditz M,et al.Intimal pulmonary artery sarcoma presenting as severe dyspnea and right heart insufficiency[J].Onkologie,2010,33(6):313.

[6] Maluf M A,Carvalho A C,Carvalho W B.Use of right ventricular remodeling surgery with a porcine pulmonary prosthesis for congenital heart disease[J].Heart Surg Forum,2011,14(1):E40.

[7] Win T,Groves A M,Ritchie A J,et al.T he effect of lung resection on pulmonary function and exercise capacity in lung cancer patients[J].Respir Care,2007,52(6):720.

[8] M cKenna RJ Jr,M ahtabifard A,Yap J,et al.Wedge resection and brachytherapy for lung cancer in patients with poor pulmonary function[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):S733.