張 偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300073）

中風后失眠癥是中風患者常見的并發(fā)癥，失眠引起的精神壓力及情緒波動直接影響到患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，還會加重中風危險因素，如高血壓、糖尿病等疾病的癥狀，甚至誘發(fā)中風的再發(fā)生。目前臨床治療中，大部分失眠患者服用安眠藥或抗抑郁藥等進行治療，多數(shù)只能緩解臨時癥狀，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如嗜睡、頭疼、藥物依賴等，致使惡性循環(huán)。也有研究顯示[1]運用溫水浴法、音樂療法、光照療法、腦電生物反饋療法等非藥物治療方法來改善中風后失眠患者的睡眠質(zhì)量，但效果均不理想。因此，探討一種安全、行之有效的臨床治療方法勢在必行。艾灸結(jié)合放松療法具有安全經(jīng)濟、藥物性刺激性小，無毒副作用，易予患者接受，且療效顯著，不失為治療中風后失眠的優(yōu)選治療方法。

1 研究對象

2012年01月—2012年05月期間在我院針灸科住院的中風后失眠患者60例為研究對象。納入標準：（1）符合1996年全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂中風診斷標準[2]，經(jīng)頭部CT或MRI證實為腦梗死或腦出血病例；（2）參照2001年《中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）》中失眠癥的診斷標準[3]：主訴有難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或自天困倦等癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；至少每周發(fā)生3次，并持續(xù)1個月；（3）PSQI總評分＞7分；（4）意識清楚，未使用安眠藥物，或停藥2周以上；（5）能堅持治療2周并對整個過程知情同意者。排除標準：（1）精神疾病、智力障礙、癡呆病史、有嚴重并發(fā)癥及合并癥者（惡性腫瘤、明顯的心、腦、腎等疾病威脅到生命者）；（2）近1周內(nèi)出現(xiàn)感染或發(fā)熱；（3）安眠藥依賴者；（4）重癥抑郁癥者；（5）依從性差，不配合者。實驗組，男17例，女13例，平均年齡（58.34±6.31）歲，平均病程（5.34±0.55）天；對照組，男16例，女14例，平均年齡（58.35±6.46）歲，平均病程（5.41±0.61）天。兩組間一般資料（性別、年齡、病程比較）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1.1 對照組 放松療法：室內(nèi)舒適、安靜、光線柔和，開始前通過良性語言誘導(dǎo)鼓勵患者說出失眠的感受及思想顧慮，針對性的安慰患者，消除其恐懼心理。患者取舒適臥位，雙目輕閉。指導(dǎo)患者做“漸進性肌肉放松訓(xùn)練”，指導(dǎo)者聲音略低沉、柔和，語速放慢，循著軀體各部位的肌肉從上至下逐步放松訓(xùn)練，患者用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性，整個過程與呼吸密切配合。根據(jù)患者喜好，可配合舒緩柔和、的音樂，患者掌握“漸進性肌肉放松訓(xùn)練”要領(lǐng)后，可配合錄音帶自我放松訓(xùn)練。每晚臨睡前1次，每次15min，共2周。

2.1.2 實驗組 在放松療法前10分鐘實施艾灸療法。取穴：涌泉穴：足底凹陷處，約足第2、3趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3與后2/3交點處；太溪穴：足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處。每穴各灸10min，每日1次，共2周。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 患者采用入院先后順序隨機分組，并分病區(qū)實施，防止沾染現(xiàn)象。

2.2.2 由于本研究是患者對自身失眠程度進行自評，結(jié)果易受教育程度、職業(yè)的不同而導(dǎo)致認知發(fā)生變化，所以本文采取控制患者教育程度和職業(yè)作為變量進行偏相關(guān)分析。

2.2.3 患者病情穩(wěn)定后，研究者指導(dǎo)患者填寫一般資料及《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》、《腦卒中專用生活質(zhì)量量表》，不能填寫者由研究者通過詢問代為填寫，數(shù)據(jù)結(jié)果由2人一起核對錄入。

2.3 測量工具

2.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[4]：是目前臨床評定失眠癥的常用量表，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性。該量表從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個方面評定患者的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0-21，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。該量表具有較高的可信度和效度。

2.3.2 腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[5]包括12個領(lǐng)域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作共49項，包括疾病的殘疾和殘障的成分及患者所承受的健康狀態(tài)和幸福感。SSQOL能夠明顯在社會角色領(lǐng)域進行測量評價，其可以在特定范圍內(nèi)作為中風臨床試驗療效判定指標[6]。目前國內(nèi)不少機構(gòu)均對其信度、效度做了研究并取得了較為滿意的結(jié)果，逐步得到完善并已在國際上有了廣泛的應(yīng)用。

2.3.3 療效標準參照1993年國家衛(wèi)生部指定的《中藥新藥治療失眠的臨床指導(dǎo)原則》中療效標準[7]。臨床痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間達6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時間增加3h以上，睡眠深度增加；有效：患者癥狀有所減輕，夜間睡眠時間較前增加不足3h；無效：治療后患者失眠癥狀無明顯改善或反加重。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、相關(guān)分析、卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后PSQI、SS-QOL評分的比較

干預(yù)前兩組患者分別進行睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過2周治療后兩組患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量均有所改善，實驗組評分高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在改善中風后睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量方面，艾灸結(jié)合放松療法療效更為顯著，見表1、2。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評分的比較

表2 兩組干預(yù)前后SS-QOL評分的比較

3.3 PSQI與SS-QOL的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，實施2周干預(yù)后PSQI和SRSS評分均有顯著相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)均高于0.500，P＜0.05）。當同時控制教育程度和職業(yè)2個變量時，相比無控制變量時相關(guān)系數(shù)均有所增大（相關(guān)系數(shù)均＞0.600，P＜0.01），說明兩者相關(guān)性并沒有因患者的受教育程度和職業(yè)的不同而影響，反而相關(guān)性增強。同時顯示PSQI和SRSS相關(guān)性較強且穩(wěn)定性較好。

3.4 兩組干預(yù)前后的療效比較

實驗組總有效率為80.00%，對照組總有效率為53.33%，實驗組明顯優(yōu)于對照組，提示艾灸結(jié)合放松療法對于改善中風后失眠患者的睡眠障礙有明顯優(yōu)勢，見表3。

表3 治療后兩組間的療效比較（%）

4 討論

4.1 艾灸在中風后失眠患者中的應(yīng)用

艾灸治療失眠一般對中老年人的效果較佳[8]，尤其對于陽虛體質(zhì)者療效更為顯著。艾灸寧心安神，可滋陰降火，于夜晚灸有引陽歸陰之妙。同時，涌泉穴是足少陰腎經(jīng)所出之井穴，有滋腎水而制心火之功效；太溪穴則為人體足少陰腎經(jīng)上的主要穴道，為腎經(jīng)經(jīng)水的傳輸之所，善益腎中之元陰，乃臟病取原之意。將兩穴相配，可使腎水足而心火制，火入陰中而自寐；將兩穴相合，先后天同治，氣血并調(diào)，共奏交通心腎，寧心安神之功效[9]。胡丹麗[10]運用腕踝針配合艾灸涌泉穴治療中風后48例，總有效率達93.7%。柳清[11]采用足底反射區(qū)按摩配合艾灸涌泉穴辨證施治，有效率達90.3%。安貴霞[12]采用艾條溫和灸雙側(cè)涌泉穴及配合耳穴貼壓法治療失眠54例，總有效率98%。

4.2 放松療法在中風后失眠患者中的應(yīng)用

煩躁為中風后失眠的常見原因，發(fā)病率為66.7%，抑郁為失眠的第二大原因，發(fā)病率為36.7%，主要以入睡困難和早醒最多見?？梢姡酗L后失眠與抑郁有一定的關(guān)系，失眠可能是抑郁的表現(xiàn)之一?；颊邠尼t(yī)療費用、肢體及語言障礙、生活自理能力下降，家庭及社會的支持不足等焦慮情緒[13]，影響到患者睡眠質(zhì)量。所以，在此治療過程中應(yīng)加強患者情志的調(diào)理，“肌肉放松療法”是通過訓(xùn)練患者有意識控制自身的生理心理活動，減低喚醒水平，改善機體功能紊亂的一種心理治療方法[14]，不僅能降低患者的焦慮﹑抑郁情緒，而且有助于患者運動功能的恢復(fù)速度[15］。研究表明[16]，放松訓(xùn)練可引起兒茶酚胺分泌減少，使耗氧量、心率、呼吸節(jié)律、動脈血流速度及骨骼肌血流量降低，能減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，而且轉(zhuǎn)移了患者對睡眠問題的過度關(guān)注，避免情緒焦慮，提高對睡眠的自信度，消除患者疲勞[17]。

4.3 艾灸結(jié)合放松療法的優(yōu)勢、不足及展望

艾灸配合放松療法從整體辨證論治，把經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說、情志學(xué)說有機地結(jié)合在一起，相得益彰，縮短治療時間，達到治療失眠的良好療效。選擇該療法的優(yōu)點：①療效持久、顯著，治愈率達80%。②不良反應(yīng)及副作用小。③避免針灸所致的疼痛。④掌握簡便，經(jīng)濟實用。另外，治療過程中應(yīng)加強睡眠衛(wèi)生教育，如：入睡前4-6h不服用含咖啡因的食物或藥物、戒煙、戒酒、避免晚餐過飽；減少白日睡眠時間；睡前不做劇烈運動等。以后研究中應(yīng)需進一步擴大樣本量和多導(dǎo)睡眠圖等療效觀察指標，以提高該療效的客觀性。

[1] 蔡萍，金鶴.中風患者睡眠障礙的影響因素與研究進展[J].上海護理，2010，10 （3）∶79-81.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，12 （6）∶379-380.

[3] 王海波.針刺百會穴治療不寐證78例[J].針灸臨床雜志，2004，20（11）：40 .

[4] 王曙紅,彭伶麗,張彩虹,等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[J].臨床護理評價量表及應(yīng)用,2011,8∶234-235.

[5] Wliamms LS， WeinbergerM， HarrisLE， et al .Development of a stroke specific quality of life scale[J]. Stroke，1999，30∶1362-1369.

[6] Muus I，Williams LS， RingS berg KC. Validation of the Stroke Specific Quality of Life Seale （SS-QOL）∶test of reliability and validity of the Danish version （SSQOL-DK）[J] .Clin Rehabil，2007，21（7）∶620-627.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京∶人民衛(wèi)生出版社，1993∶186.

[8] 柳東華.艾灸及針刺治療失眠癥的嶸床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2009,4.

[9] 王立茹．足浴與下肢按摩治療58例患者的臨床觀察[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，17（2）：22-248．

[10] 胡丹麗，腕踝針配合艾灸涌泉穴治療中風后失眠48例[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，8（6）∶427-428.

[11] 柳清.足底反射區(qū)按摩配合灸術(shù)治療失眠癥 88 例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（3）∶ 5-6.

[12] 安貴霞.艾灸涌泉穴配耳穴貼壓治療失眠54例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（3）∶329-330.

[13] 阮經(jīng)文，鄭沛儀．針灸療法對合并睡眠障礙的早期腦卒中患者運動功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2000，6（2）∶73．

[14] 郝偉．精神病學(xué)[M] .第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：241．

[15] 劉光.飲食習(xí)慣與睡眠[J].養(yǎng)生大世界，2005（10）：28．

[16] 錢銘銘.心理咨詢與治療[M].北京：北京大學(xué)出版社，2000：185-196.

[17] DeMarco-Sinatra J．Relaxation training is a holistic nursing intervention [J] .Holistic Nurse Pract，2000，14（3）：30-39．