虞曉武，葉向陽(yáng)，呂良冬，朱林海

（1.瑞安市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 瑞安 325200；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州325000）

心電圖是心血管疾病檢查的最主要手段之一，尤其對(duì)急性心肌梗死部位定位及推測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈具有重要意義，可為患者早期制定冠脈再灌注治療提供依據(jù)。Yamaji等[1]報(bào)道下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，屬高危型，充血性心力衰竭發(fā)生率高。本研究對(duì)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段表現(xiàn)預(yù)測(cè)急性ST段抬高型下壁心肌梗死及梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2008年1月至2011年5月間因心前區(qū)疼痛來(lái)我院就診，臨床確診為急性ST段抬高型下壁心肌梗死，并行冠脈造影者共100例，其中男80例，女20例，年齡30～85歲，平均（61.8±13.0）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30 min，經(jīng)硝酸甘油含服未見(jiàn)緩解；心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、avF至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高≥1 mm；心肌酶譜升高≥2倍正常值；所有患者均行急診或擇期冠脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性下壁心肌梗死；左、右束支傳導(dǎo)阻滯；冠脈搭橋術(shù)后。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查：所有患者在發(fā)病后4～6 h內(nèi)行18導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，心電圖設(shè)置為走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mv，ST段測(cè)量以前一TP段為等電位線，ST段測(cè)量點(diǎn)在J點(diǎn)后60 ms，連續(xù)測(cè)量3個(gè)波形的ST段改變?nèi)∑骄?，并由兩名有?jīng)驗(yàn)專業(yè)心電圖醫(yī)師進(jìn)行記錄、測(cè)量和分析。以aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm預(yù)測(cè)左冠狀動(dòng)脈回旋支（LCx）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變。以aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度分為：≥1 mm為觀察組，＜1 mm為對(duì)照組。兩組臨床特征比較見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的臨床特征比較（±s，n/%）

表1 觀察組與對(duì)照組的臨床特征比較（±s，n/%）

注：TIMI指心肌梗死溶栓血流分級(jí)（0級(jí)指無(wú)造影劑通過(guò)狹窄處）

年齡 65.3±13.0 60.8±12.9 1.453>0.05男性 15/68.22 65/83.33 1.606>0.05吸煙 12/45.54 32/41.03 1.273>0.05糖尿病 5/22.73 24/30.76 0.539>0.05高血壓 12/54.55 46/58.97 0.138>0.05高血脂 10/45.45 38/48.72 0.073>0.05肌紅蛋白(ng) 211.65±4.40210.82±3.750.876>0.05 CK-MB(ng) 18.64±0.58 18.54±1.06 0.446>0.05肌鈣蛋白T(ng)10.05±0.95 9.93±0.66 0.63 >0.05 TIMI 0 18/81.82 60/76.92 0.039>0.05

1.2.2 冠脈造影檢查：所有患者均采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影。梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）標(biāo)準(zhǔn)：冠脈完全閉塞或≥70%動(dòng)脈狹窄，造影發(fā)現(xiàn)血栓影或斑塊脫落的潰瘍。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與梗死相關(guān)動(dòng)脈關(guān)系的評(píng)價(jià)方法：敏感度（%）=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度（%）=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性），陰性預(yù)測(cè)值（%）=真陰性/（真陰性+假陰性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 本組RCA病變共79例，LCx病變共21例（見(jiàn)表2）。RCA的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm占13.92%，LCx的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm占52.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.145，P=0.000）。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm對(duì)LCx的敏感度和特異度分別是52.4%和86.1%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別是50.0%和87.2%。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm對(duì)RCA的敏感度和特異度分別是13.9%和47.6%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別是50.0%和12.8%。

表2 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與梗死相關(guān)動(dòng)脈關(guān)系 n（%）

2 討論

近年來(lái)，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段改變得到臨床重視，尤其對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷及預(yù)后的價(jià)值，如國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)左主干、三支病變及前降支近端病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。有國(guó)外文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道對(duì)急性心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大多發(fā)生在急性下壁心肌梗死，其梗死相關(guān)血管可能為L(zhǎng)CX或RCA，本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。在額面六軸系統(tǒng)中aVR位于右上象限（－150°），當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)其對(duì)應(yīng)-aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，-aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)應(yīng)是心尖部、下側(cè)壁心肌梗死，其額面投影范圍在+120°～－60°。當(dāng)RCA梗死時(shí)通常是下壁、右室心肌梗死，在額面投影在+90°～+120°之間。而LCx梗死時(shí)通常左側(cè)、下側(cè)壁心肌梗死，在額面投影在+90°～－60°之間。心尖部、下側(cè)壁心肌通常有RCA的左室后側(cè)支或LCx供血[7]。因此aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低往往提示急性ST段抬高型下壁心肌梗死的梗死相關(guān)動(dòng)脈RCA或LCx。本組結(jié)果顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低對(duì)單一LCx冠脈梗死有較高敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，較國(guó)外Tierala等[8]報(bào)道aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低對(duì)LCx敏感性和特異性分別是68%和94%偏低，可能與病例選擇偏倚有關(guān)。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低對(duì)急性ST段抬高型下壁心肌梗死的梗死相關(guān)血管為L(zhǎng)Cx提供重要臨床價(jià)值，為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù)。有時(shí)在臨床上對(duì)梗死相關(guān)血管預(yù)測(cè)存在差異，可能是解剖上異常、冠脈分支和多支冠脈病變等，需結(jié)合其他臨床檢查作進(jìn)一步分析。

左心室下壁心肌主要由RCA或LCx供血，而左室下壁、后壁與右心室常有一條冠脈供血。所以急性下壁心肌梗死常合并有右心室和后壁心肌梗死。結(jié)合Fiol等[9]報(bào)道和本組100例分析，在急性ST段抬高型下壁心肌梗死與冠脈造影對(duì)照中我們還發(fā)現(xiàn)：①I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高中，在LCx閉塞中占71.4%，RCA閉塞占22.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②ST段抬高：II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈LCx占76.2%，RCA占25.3%；反之，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于II聯(lián)ST段抬高時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈RCA占75.9%，LCx占9.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與馬登峰等[10]報(bào)道相符。因?yàn)镮II導(dǎo)聯(lián)電軸指向右下側(cè)（+120°），而II導(dǎo)聯(lián)電軸指向左下有關(guān)。③在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（主要V2導(dǎo)聯(lián)）ST段壓低/下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<1，梗死相關(guān)動(dòng)脈RCA占69.6%，LCx占19.0%；反之，兩者比值>1，梗死相關(guān)動(dòng)脈LCx占71.4%，RCA占22.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于RCA閉塞時(shí)向右前ST向量增大，從而縮減下后壁損傷引起前壁ST（V1～V3）段的鏡像樣下移。

但采用aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低來(lái)預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死的相關(guān)梗死動(dòng)脈，是否優(yōu)于其他指標(biāo)，尚待積累更多病例，作進(jìn)一步分析。

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