瞿爾力，鄭靜陽(yáng)，鄧秀睿，陳清，黃育丹，蘇衛(wèi)東

（溫州市第二人民醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000）

聽(tīng)力障礙是常見(jiàn)的新生兒缺陷，國(guó)內(nèi)外研究表明，在所有的新生兒中，雙側(cè)聽(tīng)力障礙的發(fā)生率約為0.1%～0.3%，可見(jiàn)新生兒聽(tīng)力損傷的發(fā)生率是相當(dāng)高的。早產(chǎn)兒與足月新生兒比較，許多器官、系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)不完善，生存能力低下，屬于先天性聽(tīng)力損失高危人群的范疇[1]。自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（automatic auditory brainstem response，AABR）是以聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試技術(shù)（auditory brainstem response，ABR）為基礎(chǔ)，通過(guò)新算法以及特殊測(cè)試耳機(jī)實(shí)現(xiàn)的快速、可靠、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法。本研究通過(guò)對(duì)203例早產(chǎn)兒AABR研究，分析早產(chǎn)兒AABR異常的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組203例為2004年3月-2008年3月收治本院新生兒科住院的早產(chǎn)兒，其中男132例，女71例；胎齡<30周18例，胎齡30～32周45例，胎齡32～34周62例，胎齡≥34～36+6周78例，平均（33.3±2.2）周；體質(zhì)量<1000 g 12例，1000～2000 g 86例，2000～2500 g 76例，≥2500 g 29例，平均（1938±488）g；剖宮產(chǎn)97例，陰道分娩106例；合并窒息78例，高膽紅素血癥168例，感染118例。入選的早產(chǎn)兒不包括巨細(xì)胞病毒、梅毒、風(fēng)疹、弓形體等感染，顱內(nèi)感染，家族中有先天耳聾，父母近親結(jié)婚，父母孕前母親孕期放射性物質(zhì)接觸史，母親孕期有耳毒性藥物接觸、先兆流產(chǎn)、中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腎炎等病史者。

1.2 方法

1.2.1 AABR測(cè)試方法：使用丹麥Madsen Accuscreen全功能聽(tīng)力篩查儀。進(jìn)行AABR測(cè)試時(shí)，先用95%乙醇擦拭局部皮膚，使其脫去皮脂。然后將記錄電極置于前額部，參考電極置于顴骨部，接地電極置于后頸部，電阻<12kΩ。通過(guò)插入式耳機(jī)給聲，以強(qiáng)度分別為30、45、60 dB，刺激速率為55次/s的交替短聲（click）作為刺激聲。通過(guò)電極收集電反應(yīng)信號(hào)，利用專用軟件進(jìn)行分析處理。測(cè)試結(jié)果顯示“pass”表明受試者分別在30、45、60 dB時(shí)聽(tīng)性腦干反應(yīng)達(dá)到閾值標(biāo)準(zhǔn)，即通過(guò)篩查；“refer”表示同樣條件下聽(tīng)性腦干反應(yīng)未達(dá)到閾值標(biāo)準(zhǔn)，即未通過(guò)篩查（篩查陽(yáng)性）。30、45、60 dB未通過(guò)分別代表輕度、中度、重度AABR異常。測(cè)試環(huán)境和條件：選擇較安靜的房間作為篩查室，環(huán)境噪聲控制在≤45 dB（A）。檢查時(shí)保持房間相對(duì)安靜，一般選擇患兒處于熟睡時(shí)或服用鎮(zhèn)靜藥物后進(jìn)行。篩查時(shí)間在患兒病情穩(wěn)定、出院前糾正胎齡37周進(jìn)行。

1.2.2 黃疸檢測(cè)方法：將同一時(shí)期住院的100例黃疸患兒的經(jīng)皮膽紅素（transcutaneous bilirubin，TCB）值（248±37）μmol/L和同時(shí)測(cè)得的血清膽紅素值（256±41）μmol/L作比較，結(jié)果顯示兩者具有線性相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r為0.89，因此本研究中早產(chǎn)兒黃疸的檢測(cè)可以由TCB值替代血清膽紅素值，由KONICA MINOLTA JM-103型號(hào)的TCB測(cè)定儀每次測(cè)3次，取平均值為其TCB值。

1.2.3 膽紅素結(jié)果判斷：根據(jù)全國(guó)新生兒黃疸干預(yù)方案[2]，將不同胎齡、不同日齡、不同出生體質(zhì)量及不同膽紅素水平分為輕度黃疸、中度黃疸、重度黃疸。將測(cè)得的最高TCB值作統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 根據(jù)出生1 min Apgar評(píng)分分為輕度低氧（4～7分）、重度低氧（<4分）、正常（>7分）。以上病例5 min Apgar評(píng)分都達(dá)到正常范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用多樣本均數(shù)方差分析，相關(guān)性比較采用多分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡組間的1 min Apgar評(píng)分、TCB峰值經(jīng)多樣本均數(shù)方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 不同出生體質(zhì)量組間的1 min Apgar評(píng)分、TCB峰值經(jīng)多樣本均數(shù)方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表1 不同胎齡的1 min Apgar評(píng)分和TCB值（±s）

表1 不同胎齡的1 min Apgar評(píng)分和TCB值（±s）

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表2 不同出生體質(zhì)量的1 min Apgar評(píng)分和TCB值（±s）

表2 不同出生體質(zhì)量的1 min Apgar評(píng)分和TCB值（±s）

分組(g)<1000 1000～2000 2000～2500>2500 n 12 86 76 29 FP 1 min Apgar評(píng)分(分)7.61±1.24 7.41±2.23 7.49±2.15 7.45±2.13 0.193 0.90 TCB(μmol/L)210±58 207±55 204±55 204±55 0.316 0.81

2.3 不同黃疸程度組間的體質(zhì)量、胎齡、1 min Apgar評(píng)分經(jīng)多樣本均數(shù)方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同黃疸程度的出生體質(zhì)量、胎齡和1 min Apgar評(píng)分（±s）

表3 不同黃疸程度的出生體質(zhì)量、胎齡和1 min Apgar評(píng)分（±s）

分組無(wú)輕度黃疸中度黃疸重度黃疸n 35 70 66 30 FP出生體質(zhì)量(g)1962±545 1926±486 1934±494 1897±495 0.184 0.907胎齡(周)33.53±2.25 33.21±2.14 33.07±2.22 33.16±2.27 0.298 0.827 1 min Apgar評(píng)分(分)7.28±2.81 7.51±2.08 7.38±2.47 7.41±1.96 0.869 0.458

2.4 不同低氧程度組間的體質(zhì)量、胎齡、TCB峰值經(jīng)多樣本均數(shù)方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同低氧程度的TCB值、出生體質(zhì)量和胎齡（±s）

表4 不同低氧程度的TCB值、出生體質(zhì)量和胎齡（±s）

分組無(wú)輕度重度n 出生體質(zhì)量(g)125 56 22 1 936±492 1 952±480 1 930±460 FP TCB(μmol/L)204±52 210±60 202±65 0.073 0.930 0.379 0.685胎齡(周)33.30±2.22 33.36±2.16 33.11±2.04 0.218 0.804

表5 AABR異常各因素的分析結(jié)果

2.5 多因素Logistic回歸分析 我們將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多分類logistic回歸分析，進(jìn)入最后回歸模型的因素有胎齡、TCB值和1 min Apgar評(píng)分均與AABR異常程度相關(guān)（P<0.05），出生體質(zhì)量與AABR異常無(wú)關(guān)（P>0.05）。其中胎齡和1 min Apgar評(píng)分為保護(hù)因素，TCB值為危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5-6。

表6 AABR異常各因素的多分類Logistic回歸分析結(jié)果

2.6 早產(chǎn)兒203例存在聽(tīng)性腦干反應(yīng)結(jié)果異常43例（占21.2%），其中中重度以上異常者19例占44%。3個(gè)月后43例聽(tīng)力有異常者42例門診隨訪復(fù)查AABR，1例因到外地失訪，AABR正常36例，異常6例（占2.9%），其中左耳異常2例（1例胎齡30周，1 min Apgar評(píng)分2分，中度黃疸，出生體質(zhì)量1003 g；另1例胎齡31周，1 min Apgar評(píng)分2分，中度黃疸，出生體質(zhì)量1320 g），右耳異常3例（1例胎齡32周，1 min Apgar評(píng)分1分，中度黃疸，出生體質(zhì)量2020 g；1例胎齡28周，1 min Apgar評(píng)分9分，中度黃疸，出生體質(zhì)量898 g；另1例胎齡29周，1 min Apgar評(píng)分4分，重度黃疸，出生體質(zhì)量903 g），雙耳異常1例（胎齡28周，1 min Apgar評(píng)分3分，重度黃疸，出生體質(zhì)量1020 g）。以上有AABR異常者TCB峰值均出現(xiàn)在第3～4天。

3 討論

隨著圍生期技術(shù)的提高和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的建立和發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率顯著提高，但早產(chǎn)兒發(fā)育障礙如聽(tīng)力損失的發(fā)病率亦明顯提高[3-4]。耳聲發(fā)射（OAE）結(jié)合AABR檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的客觀、有效、快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性的新生兒聽(tīng)力篩查方法，也是早期診斷新生兒聽(tīng)力損害的最有效方法[5]。OAE只反映耳蝸功能，AABR是刺激聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物電反應(yīng)，用于聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)或中樞病變的檢查，顯得更重要[6]。中耳滲出和外耳道碎屑對(duì)AABR影響比較小[7]，假陽(yáng)性率低，它能反映耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)通路的活動(dòng)，已經(jīng)被證明是一種敏感、準(zhǔn)確的聽(tīng)力篩查方法。本研究通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒AABR的檢查了解早產(chǎn)兒AABR異常的相關(guān)因素。

3.1 早產(chǎn)兒AABR異常和胎齡及出生體質(zhì)量的關(guān)系本資料顯示，早產(chǎn)兒早期可能存在聽(tīng)力損傷發(fā)生率為21.2%，3個(gè)月時(shí)經(jīng)檢測(cè)存在AABR異常的發(fā)生率為2.9%，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果[8]基本一致。資料中早產(chǎn)兒早期AABR異常隨著胎齡的減少而增加，并且程度加重，但與出生體質(zhì)量不相關(guān)。我們的許多早期檢查提示存在AABR異常的早產(chǎn)兒后來(lái)又診斷為聽(tīng)力正常，這說(shuō)明早產(chǎn)兒在早期確實(shí)存在一些短暫的AABR異常，而3個(gè)月后隨著早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸發(fā)育成熟，聽(tīng)力損傷有可能已經(jīng)逐漸恢復(fù)。

3.2 早產(chǎn)兒黃疸和AABR異常的分析 未結(jié)合膽紅素具有神經(jīng)毒性作用，聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)有可能是膽紅素引起的臨床損害中最敏感的神經(jīng)系統(tǒng)[9]，離體研究顯示，未成熟細(xì)胞比已分化細(xì)胞對(duì)膽紅素毒性更敏感，而黃疸是早產(chǎn)兒在新生兒期的一個(gè)常見(jiàn)癥狀。本研究中合并黃疸的早產(chǎn)兒AABR異常發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)黃疸早產(chǎn)兒，而且隨著黃疸的加重，聽(tīng)力損失越嚴(yán)重，支持早產(chǎn)兒對(duì)膽紅素誘發(fā)的神經(jīng)毒性具有更大的易感性這一臨床經(jīng)驗(yàn)[10]。有學(xué)者認(rèn)為，除重度膽紅素血癥外，輕到中度膽紅素血癥也可對(duì)新生兒產(chǎn)生持久性神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[11]。AABR的出現(xiàn)可以在臨床癥狀出現(xiàn)之前就能監(jiān)測(cè)到膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的早期損傷，因此在積極治療早產(chǎn)兒黃疸的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患兒做系統(tǒng)的AABR隨訪觀察，及早發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損害，以便早期干預(yù)，最大程度地減少高膽紅素血癥對(duì)中樞及周圍神經(jīng)的損害，可能使患兒的早期聽(tīng)力損失得以逆轉(zhuǎn)。

3.3 早產(chǎn)兒低氧和AABR異常的關(guān)系 圍生期低氧損傷后，腦細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低，突觸前膜對(duì)興奮性氨基酸的釋放增加而再攝取受抑，大量堆積的興奮性氨基酸使突觸后神經(jīng)元過(guò)度興奮，發(fā)生細(xì)胞腫脹、變性、壞死，造成不可逆的神經(jīng)元損傷，影響突觸傳遞效率和神經(jīng)元功能；同時(shí)低氧缺血損傷也使局部神經(jīng)纖維的髓鞘化受損，導(dǎo)致沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢[12-13]。本研究顯示：窒息低氧可影響早產(chǎn)兒聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，低氧程度（1 min Apgar評(píng)分）越重影響越明顯。早產(chǎn)兒低氧后腦損傷不像足月兒一樣有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)如肌張力增高、驚厥等，越是胎齡低癥狀越不典型，AABR可以作為早產(chǎn)兒判斷窒息低氧后腦損傷的指標(biāo)，低氧程度越重神經(jīng)傳導(dǎo)速度越慢，便于發(fā)現(xiàn)較輕微的腦損傷。這對(duì)判斷窒息后腦功能障礙有一定量化意義，可幫助從腦電生理功能的角度判斷低氧腦損傷的程度，給于早期干預(yù)治療。

綜上，我們認(rèn)為胎齡、低氧及黃疸是影響早產(chǎn)兒AABR異常的重要因素，早產(chǎn)兒胎齡越小，低氧及黃疸程度越重聽(tīng)性腦干反應(yīng)結(jié)果異常的發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重。在預(yù)防聽(tīng)力損傷的措施方面預(yù)防早產(chǎn)顯得更加重要。AABR可以反映聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路至腦干的功能狀態(tài)，在聽(tīng)力篩查中不可缺少，聯(lián)合OAE檢測(cè)可以幫助我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)、診斷、治療早產(chǎn)兒中有聽(tīng)力問(wèn)題的患兒，促使他們參與正常兒童的活動(dòng)，參加語(yǔ)言訓(xùn)練，促進(jìn)語(yǔ)言和智能發(fā)育。

[1] Joint Committee on Infant Hearing, American Academy of Audiology,American Academy of Pediatrics,et al.Year 2000 position statement:principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs[J].Pediatrics,2000,106(4):798-817.

[2] 丁國(guó)芳. 新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[J].中華兒科雜志,2001,39(3):185-187.

[3] 楊代秀. 2061例新生兒聽(tīng)力篩查及聽(tīng)力障礙高危因素的分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2006,8(1):73-74.

[4] 劉芳. 早產(chǎn)兒的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及聽(tīng)力檢測(cè)[J]. 臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2008,17(1):37-40.

[5] 陳之慧. 2298例新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性的初步分析[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志,2006(3):22-24.

[6] 吳金毛. 重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒聽(tīng)力篩查模式初探[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(10):445-447.

[7] 沈曉明. 新生兒聽(tīng)力篩查[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:23-28.

[8] 趙鵬軍,許政敏,吳勝虎,等. 高危新生兒的聽(tīng)力篩查[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(4):285-288.

[9] 劉麗娟. 膽紅素神經(jīng)毒性相關(guān)因素研究[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(5):390-393.

[10] Rhine WD,Schmitter SP,Yu AC,et al.Bilirubin toxicity and differentiation of cultured astrocytes[J].J Perinatol,1999,19(3):206-211.

[11] 張亞京. 高膽紅素血癥對(duì)新生兒神經(jīng)行為及其預(yù)后的影響[J].新生兒科雜志,2003,18(5):199-202.

[12] Jiang ZD,Brosi DM,Shao XM,et al.Maximum length sequence brainstem auditory evoked responses in term neonates who have perinatal hypoxia-ischemia[J].Pediatr Res,2000,48(5):639-645.

[13] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:401.