吳婷婷，任躍，榮星，張松躍，吳蓉洲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 兒童心血管科，浙江 溫州 325027）

膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defects，PmVSD）是最常見的先天性心臟病，30%～60%病例可伴發(fā)膜部瘤形成。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，膜部瘤室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）的介入封堵逐步受到關(guān)注，但因膜部瘤形態(tài)復(fù)雜、出口多、位置分散、破口與相鄰組織關(guān)系的多樣性等特點(diǎn)，給介入治療造成了困難[1]。針對膜部瘤VSD的解剖特點(diǎn)，國內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)了小腰大邊型封堵器，并于2003年成功應(yīng)用于臨床[2]。本研究回顧分析我院31例應(yīng)用小腰大邊型封堵器治療膜部瘤VSD病例，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2006年1月至2010年10月在我院接受介入治療的患兒31例，其中男15例，女16例，年齡2～16（4.52±3.09）歲，體質(zhì)量13～30（17.80±4.70）kg。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）示31例患兒均為膜部瘤型VSD，缺損左室面入口直徑3～13（7.14±2.78）mm，28例患兒右室面存在2個(gè)或2個(gè)以上出口，右室面出口或最大出口直徑為2～5（3.25±0.73）mm，缺損上緣與主動(dòng)脈根部距離2.5～7.6（4.93±1.40）mm，無主動(dòng)脈瓣脫垂或返流，符合VSD經(jīng)導(dǎo)管介入治療條件[3]。2例合并卵圓孔未閉，1例術(shù)前即存在不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 封堵器 所用小腰大邊型封堵器均由上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)，由鎳鈦合金絲網(wǎng)組成，呈自膨式雙盤狀結(jié)構(gòu)。腰部為圓柱形，長2 mm，直徑大小4～16 mm，左右心室側(cè)盤片的大小不同，右心室側(cè)盤片比腰部直徑大4 mm，左心室側(cè)盤片則依據(jù)不同型號，比腰部直徑大6 mm（A3B2型）、8 mm（A4B2型）或10 mm（A5B2型）（見圖1）。

1.3 封堵過程 參照先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[3]所述方法行介入封堵：在局麻或全麻下行股動(dòng)脈及股靜脈插管，常規(guī)肝素化（1 mg/kg），經(jīng)股動(dòng)脈送豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈及左心室測壓，于長軸斜位（LAO 60～75°+Cran 20～30°）行左心室和主動(dòng)脈造影，觀察缺損部位、形態(tài)和是否存在主動(dòng)脈瓣脫垂、主動(dòng)脈返流，于心室舒張相測量缺損基底直徑及各分流口的直徑，并根據(jù)最大分流口直徑與VSD基底直徑選擇封堵器。建立股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈導(dǎo)絲軌道，在透視引導(dǎo)下經(jīng)靜脈途徑釋放選定封堵器的左右盤片，聽診雜音消失，TTE、左心室和主動(dòng)脈瓣上造影確認(rèn)封堵成功與否，如封堵成功，則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿完全釋放封堵器，撤出所有輸送裝置后壓迫止血（見圖2-4）。

圖1 小腰大邊型封堵器（A3B2型）

圖2 術(shù)前左室造影可見膜部瘤VSD處左向右分流，右室面可見3個(gè)分流口（箭頭所示）

圖3 術(shù)中左室造影示封堵部位正確，無殘余分流

圖4 透視下可見封堵器完全釋放后位置正確，形態(tài)良好

1.4 圍手術(shù)期治療及隨訪 術(shù)前2 d開始服用腸溶阿司匹林（每日3～5 mg/kg），術(shù)中肝素化，手術(shù)24 h后繼續(xù)口服腸溶阿司匹林（劑量同前），常規(guī)服用6個(gè)月。術(shù)后靜脈用抗生素3 d預(yù)防感染。術(shù)后24 h和1、3、6個(gè)月復(fù)查TTE、心電圖及胸部X線片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，術(shù)前術(shù)后超聲隨訪資料采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩樣本比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療效果 31例均采用小腰大邊型封堵器封堵成功，置入封堵器腰部直徑4～12（6.83±1.95）mm，技術(shù)成功率為100%。封堵后15 min左心室造影示28例即刻完全封堵，3例存在少量分流，分流束均由左心室經(jīng)封堵器傘面及其阻流膜分流至右心室，其中2例于術(shù)后24 h、1例于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲時(shí)消失，完全封堵率總計(jì)達(dá)100%。1例（3.2%）術(shù)后1 h心電圖示左前分支傳導(dǎo)阻滯，予糖皮質(zhì)激素等治療，術(shù)后24 h復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。31例患兒均術(shù)后隨訪6個(gè)月，無房室傳導(dǎo)阻滯、溶血、瓣膜返流、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，封堵器位置、形態(tài)良好，無移位或脫落。

2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果 介入封堵術(shù)前后TTE各指標(biāo)變化（見表1）。封堵術(shù)后24 h，左心室舒張末內(nèi)徑、左心室舒張末容積均較術(shù)前減少（P<0.01），隨訪期間上述指標(biāo)均進(jìn)一步減少（P<0.01）；左室短軸縮短率封堵術(shù)后24 h較術(shù)前減少（P<0.01），隨訪1個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)一步減少（P<0.01），但隨訪3、6個(gè)月時(shí)變化不明顯（P>0.05）；二尖瓣口流速E/A比值封堵術(shù)前后無顯著變化，隨訪中變化亦不明顯（P>0.05）。

表131 例患者VSD封堵術(shù)前后TTE指標(biāo)變化（n=31±s）

表131 例患者VSD封堵術(shù)前后TTE指標(biāo)變化（n=31±s）

注：LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVEDV：左心室舒張末容積；LVFS：左心室短軸縮短率；E/A比值：二尖瓣口流速E/A比值。與術(shù)前比：aP<0.01；與前一隨訪結(jié)果比：bP<0.01

E/A比值1.73±0.15 1.77±0.13 1.70±0.22 1.74±0.13 1.72±0.12術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月LVEDD（mm）42.8±4.70 41.5±4.62a 40.2±4.28ab 39.6±4.14ab 38.9±4.12ab LVEDV（mL）86.9±13.39 78.3±12.73a 73.5±10.52ab 68.2±9.65ab 65.2±11.56ab LVFS（%）37.3±2.99 35.8±2.45a 34.9±3.16ab 35.3±2.66a 35.7±2.13a

3 討論

膜部瘤型VSD是PmVSD常見的并發(fā)畸形，是膜周部缺損組織在過隔血流長期沖擊下，纖維組織增生黏連而形成的凸向右側(cè)心室的膜狀結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)為瘤體形態(tài)多樣、出口數(shù)目不等、與周圍組織關(guān)系復(fù)雜等。既往無論采用對稱型或偏心型封堵器，常因無法覆蓋全部缺損出口而形成殘余漏，但若選擇大直徑封堵器覆蓋缺損入口，往往造成腰部直徑相對過大，伸展受限，兩側(cè)盤片受擠壓呈球形，既對封堵部位造成過度擠壓，又易引起心室流出道狹窄，還可影響鄰近瓣膜組織的功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，甚至封堵失敗。

小腰大邊型封堵器是國內(nèi)學(xué)者針對膜部瘤型VSD的解剖特點(diǎn)研制的，適用于膜部瘤型VSD，尤其是多出口型VSD的封堵治療。其較大的左室盤片能完全覆蓋缺損入口，達(dá)到阻斷過隔血流的目的；右室盤片相對較小，減少了對三尖瓣瓣膜腱索的壓迫與磨損，對右房室瓣的影響??；小腰與最大分流口直徑相適應(yīng)，封堵器放置后能充分伸展，減少對缺損邊緣組織的過度擠壓。本組資料即采用了小腰大邊型封堵器治療膜部瘤型VSD，技術(shù)成功率高，術(shù)后完全封堵效果好，近期隨訪未見嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)該型封堵器治療膜部瘤型VSD具有良好的封堵效果及安全性，與Qin[4]、高虹等[5]意見一致。

膜部瘤型VSD封堵難度較大，因而在具體的封堵策略上應(yīng)更細(xì)致考慮。結(jié)合研究資料，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會如下：①患者的選擇：由于封堵器左室盤片直徑相對較大，可造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，因而在選擇患者時(shí)須嚴(yán)格掌握指征。國內(nèi)部分學(xué)者提出缺損上緣與主動(dòng)脈瓣右冠距離應(yīng)盡量在4 mm以上[6]，但我們的研究發(fā)現(xiàn)，距離在2 mm以上者也可嘗試封堵，但術(shù)前術(shù)后應(yīng)常規(guī)行主動(dòng)脈瓣上造影，如若出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，可換用其他類型封堵器或轉(zhuǎn)手術(shù)修補(bǔ)。②遵循“封堵最大分流口”原則：膜部瘤存在多個(gè)分流口時(shí)，應(yīng)封堵最大分流口，從而減少術(shù)后殘余漏的發(fā)生率。因此，如何使導(dǎo)絲通過VSD右室面最大分流口是封堵治療成功的技術(shù)關(guān)鍵[7]。本組研究中，根據(jù)缺損的部位、開口方向等，將豬尾巴導(dǎo)管頭端切除部分，保留不同的長度及角度，有利于導(dǎo)絲能通過最大分流口，從而建立軌道。③并發(fā)癥的防治：膜部瘤型VSD的缺損邊緣與傳導(dǎo)束相近，術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管的反復(fù)牽拉摩擦可造成局部組織水腫，且封堵器較大的左室盤片與室間隔組織接觸面積大，使得膜部瘤型VSD在封堵后更易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯[8]。針對這類型VSD，建議在術(shù)中及術(shù)后均使用激素以減輕水腫壓迫。在操作過程中，還應(yīng)密切觀測心電圖變化，以判定是否對心肌組織過度牽拉刺激。關(guān)于瓣膜返流，我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量避免在主動(dòng)脈瓣上釋放封堵器的左室面盤片，改至左心室的心尖部釋放盤片，這樣能有效地減少主動(dòng)脈瓣膜機(jī)械性損傷的概率。

TTE隨訪發(fā)現(xiàn)，31例患兒左心室舒張末內(nèi)徑、左心室舒張末容積在封堵術(shù)后及隨訪期間逐步減小，提示封堵術(shù)后左室前負(fù)荷逐步得到改善。但反映左室收縮功能的左心室短軸縮短率在術(shù)后有所減少，我們考慮可能是術(shù)前左室前負(fù)荷相對增加，經(jīng)由心肌的異常調(diào)節(jié)機(jī)制，造成LVFS代償性增大，而在封堵術(shù)后異常分流被阻斷，左室前負(fù)荷即刻減小，這種代償作用也就相應(yīng)減小。此外，我們亦發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)前后二尖瓣口E/A比值無明顯變化，提示VSD介入封堵術(shù)對左室舒張功能影響不大，可能與左室舒張功能障礙大多出現(xiàn)在VSD晚期有關(guān)。

綜上所述，小腰大邊型封堵器治療膜部瘤VSD是一種成功率高、安全可靠的介入方法，近期療效好，但其臨床應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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