許進

由于胎兒靜脈管腔細小、血流速度緩慢，傳統(tǒng)的彩色多普勒具有角度依賴性且容易產生彩色外溢，胎兒靜脈系統(tǒng)一直是超聲檢查的難點[1]。一些超聲新技術如能量多普勒（power Doppler， PD）、增強型血流顯像（ enhanced flow，E-flow）、二維灰階血流成像（B-flow）、高分辨率血流成像（HDF）等技術在低速血流顯像方面具有很大優(yōu)勢[2]。本研究擬用HDF對胎兒靜脈血流進行顯像，探討其在胎兒靜脈系統(tǒng)檢查中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5～12月來本院接受常規(guī)產前超聲心動圖檢查的孕婦，均為單胎妊娠，從中選取正常胎兒200例，孕周20～40周，平均（30.4±9.1）周，入選標準為：孕母健康，無糖尿病、先天性心臟病等異常病史，胎兒臨床及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準，所有孕婦檢查前均被告知超聲檢查的準確性與局限性，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 應用GE公司E8超聲診斷系統(tǒng)，RAB4-8-D探頭，頻率4～8 MHz，選用產科檢查程序，根據(jù)不同孕周，使用2 Trimister 或2+3 Trimister Cardiac條件。靜脈血流顯像：孕婦仰臥位，彩色成像模式為彩色多普勒及HDF，心臟四腔心觀顯示肺靜脈，動脈弓長軸觀顯示臍靜脈及靜脈導管，雙房上下腔觀或主動脈弓長軸觀顯示下腔靜脈，分別進行深度調節(jié)并對圖像進行放大，在二維圖像顯示滿意基礎上分別開啟HDF及CDFI模式，仔細觀察臍靜脈，靜脈導管，下腔靜脈的走行及血流顯示情況，進行動態(tài)圖像存儲備份。肺靜脈定位：胎兒肺靜脈定位方法參照成人肺靜脈定位法[3-4]。右肺靜脈定位:靠近房間隔側為右上肺靜脈，遠離房間隔側，靠近胸主動脈側為右下肺靜脈。左肺靜脈定位：靠近左心耳側為左上肺靜脈，靠近胸主動脈側為左下肺靜脈。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)輸入計算機，應用SPSS 11.0軟件包進行分析評價。計數(shù)資料應用字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HDF及彩色多普勒對正常胎兒肺靜脈顯示結果 HDF對1條肺靜脈顯示率為100%（200/200），2條顯示率為95%（190/200），3條顯示率為70%（140/200），4條顯示率為56%（112/200）。彩色多普勒對1條肺靜脈的顯示率為99%（198/200），2條顯示率為85%（170/200），3條顯示率為40%（80/200），4條顯示率為21%（42/200），3條、4條顯示率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 HDF與彩色多普勒超聲對200例正常胎兒肺靜脈顯示結果 例（%）

2.2 HDF及彩色多普勒對正常胎兒下腔靜脈及靜脈導管顯示結果 HDF對靜脈導管顯示率為98%（196/200），彩色多普勒對靜脈導管顯示率為95%（190/200），HDF對下腔靜脈顯示率為100%（200/200），彩色多普勒對下腔靜脈顯示率100%（200/200），見表 2。

表2 HDF與彩色多普勒超聲對200例正常胎兒靜脈導管及下腔靜脈顯示結果 例（%）

3 討論

彩色多普勒是目前應用最廣、最成熟的血流顯像技術，可同時顯示血流方向，并能根據(jù)彩色的明暗度顯示相對速度信息，但由于其具有角度依賴性，尤其對于低速血流，當血流與聲束垂直時，可導致血流信號缺失，此時如降低速度標尺，則易產生血流溢出偽像。胎兒期靜脈細小，心血管系統(tǒng)又有著獨特的解剖生理特征，尤其是肺靜脈，肺組織處于不張狀態(tài)，肺循環(huán)血流量少，血管阻力高，系統(tǒng)壓力高，另外受胎兒體位及母體因素的影響，胎兒靜脈系統(tǒng)一直為超聲檢查的難點。

HDF是一種具有方向性的能量多普勒，采用高軸向分辨率的短寬波段脈沖技術，能夠提供可靠的方向性血流信息，由于其均有較好的軸向分辨率，能夠明顯減少混疊和外溢偽像，與彩色多普勒相比對緩慢及細小血管的顯示更敏感性。既往研究證明，HDF在評價肝臟、卵巢及乳腺腫瘤內一些低速血流顯像上有較大的優(yōu)勢[5]。本研究通過對200例胎兒肺靜脈的觀察，雖然胎兒肺靜脈內徑細小，二維顯示率低，但通過HDF技術及結合二維超聲顯示能夠減少血流信號外溢，使血流信號和組織信號同時顯示無混疊，從而大大提高了肺靜脈的顯示率（圖1） ，尤其是對3～4支肺靜脈的顯示率明顯高于彩色多普勒。本組研究中觀察HDF的速度標尺為1.8時，對于肺靜脈的顯示最佳，尤其是中孕時期，速度標尺過高或過低均影響細小低速血流的顯示。

圖1 HDF顯示肺靜脈血流

正常肺靜脈有4支，分別為右上、下肺靜脈、左上、下肺靜脈，右上肺靜脈由右上葉靜脈和右中葉靜脈匯合而成，左上肺靜脈有舌葉肺靜脈匯入[3]。由于受胎兒方位，孕婦體型、孕齡、胎盤附著位置、羊水等因素影響，對胎兒肺靜脈定位較成人更為困難。本研究選用HDF結合二維參照成人容積CT肺靜脈的定位方法[4]，選取重要解剖結構作為標志對肺靜脈進行定位：均在胸部橫切面四腔心觀觀察。（1）左上肺靜脈：左上肺靜脈距離降主動脈較遠，斜行進入左心房。（2）左下肺靜脈：左下肺靜脈緊鄰降主動脈，垂直進入左心房。（3）右上肺靜脈：右上肺靜脈緊鄰右心房頂部走行，在上腔靜脈左側進入左心房。（4）右下肺靜脈：右下肺靜脈較右上肺靜脈距離脊柱更近，平行于房間隔水平進入左心房。本研究結果顯示，HDF顯像能夠對胎兒四支肺靜脈有良好的顯示，且依照上述定位標準，可分別在不同的切面能清晰的顯示四支肺靜脈。本研究中HDF對右下肺靜脈的顯示率最高，左下肺靜脈的顯示率最低，可能與所選取的觀察切面及肺靜脈與聲束角度有關。

臍靜脈進入胎兒腹腔后走行于膽囊及胃泡之間，很快入肝，與肝外來源的門靜脈一同匯入門靜脈竇，門靜脈竇分支出左、右肝內門靜脈及靜脈導管，靜脈導管走行與臍靜脈一致，為臍靜脈的延伸，是胎兒期存在的一條重要血管，位于肝臟內連于臍靜脈與下腔靜脈，呈“沙漏狀”，開口處有括約肌功能，能夠調節(jié)血流阻力及壓力[6]，主動脈弓矢狀觀能夠清晰顯示靜脈導管。下腔靜脈走行于脊柱的右前方，雙房上下腔觀能夠清晰顯示下腔靜脈回流至右房。本組研究中HDF及彩色多普勒對于靜脈導管及下腔靜脈血流顯示無明顯差別，可能由于靜脈導管內血流速度相對較快，下腔靜脈管徑相對粗大，本研究中選取的顯示切面均為胎兒矢狀觀，彩色多普勒顯示受角度影響較小等因素有關。

綜上所述，HDF技術對于胎兒靜脈系統(tǒng)顯示是可行的，能清晰顯示胎兒靜脈系統(tǒng)，對于細小低速血流如肺靜脈顯示更有優(yōu)勢。

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