董衛(wèi)中

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2011年12月期間某院骨科清潔手術(shù)患者232例，其中：脛腓骨閉合性骨折切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)97例；股骨干閉合性骨折切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)61例；肱骨干閉合性骨折切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)74例。診斷依據(jù)和選擇治療方案的依據(jù)應(yīng)遵從《臨床診療指南-外科學分冊》。不使用抗菌藥物的病例46例，使用五水頭孢唑啉鈉59例，頭孢硫脒62例，頭孢呋辛鈉65例，各組患者一般情況、手術(shù)種類、健康狀況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 給藥方案 3種藥物均靜脈滴注，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)均給予一劑2.0 g（頭孢呋辛鈉1.5 g），術(shù)后24 h內(nèi)：無水頭孢唑林鈉2.0 g，2次/d；頭孢硫脒2.0 g，2次/d；頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/d。

1.3 療效的判斷標準 根據(jù)患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效（術(shù)后無感染）和無效（術(shù)后感染），凡術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38 ℃），切口感染及白細胞升高（WBC 計數(shù)>10.0×109/L）作為判斷發(fā)生術(shù)后感染的標準，并記錄由預(yù)防用的抗菌藥物引起的不良反應(yīng)并進行分析。

1.4 成本的計算 成本系指某藥物或特定治療方案所耗費資源的價值，它包括直接、間接以及隱性三種成本，直接成本指用于預(yù)防、診斷和治療疾病的全部費用；間接成本指失去勞動力或失去工作日所付出的成本；隱性成本指那些無法用金錢確切表示的費用（如疼痛）[1-2]。此次調(diào)查對象均為預(yù)防用藥，故只計算抗菌藥物費用，考慮到其他費用與預(yù)防感染目的無關(guān)、影響因素較多、可比性差而未計入。藥品成本按2011年該醫(yī)院的零售價計算。四組抗菌藥物人均成本計算結(jié)果見表1。

表1 四組抗菌藥物成本統(tǒng)計表

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 成本-效果分析 成本-效果分析目的在于尋找達到某一治療效果時成本較低的治療方案[3-4]，成本-效果比（C/E）將二者有機地結(jié)合起來，增量成本-效果分析（△C/△E）代表一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得的結(jié)果。四組的有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是四組成本-效果比有一定差距，顯然可以證明骨科清潔手術(shù)圍術(shù)期可以不使用預(yù)防性抗菌藥物，此為最佳方案；以成本最低的頭孢呋辛鈉為參照，其他方案與之對比得△C/△E，頭孢硫脒預(yù)防有效率提高一個單位所需成本為92.2元，而五水頭孢唑林鈉則為185.1元。成本很低效果高的不需要進行增量的成本-效果分析，見表2。

表2 四組的成本-效果分析

2.2 不良反應(yīng)分析 四組中只有頭孢硫脒組出現(xiàn)1例輕度皮膚瘙癢的不良反應(yīng)，且停藥后癥狀消失，沒有使用藥品處理，對經(jīng)濟學成本不產(chǎn)生影響。且各組間的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

本研究通過成本-效果及敏感度分析比較四種抗菌藥物預(yù)防方案在骨科清潔手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，圍術(shù)期不使用抗菌藥物與使用抗菌藥物的預(yù)防有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），顯然可以說明骨科清潔手術(shù)圍術(shù)期可以不使用抗菌藥物，完全符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、抗菌藥物臨床管理辦法和臨床路徑的要求。

使用五水頭孢唑啉鈉、頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉三種抗菌藥物的預(yù)防預(yù)防有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而其成本-效果比差異顯著，頭孢呋辛鈉的成本-效果比最低（C/E為0.37），五水頭孢唑啉鈉、頭孢硫脒的成本-效果比分別為2.78、1.84，與頭孢呋辛鈉相比，頭孢硫脒預(yù)防有效率提高一個單位所需成本為691.5元，而五水頭孢唑林鈉則為601.5元?？梢宰C明，相比之下，頭孢呋辛鈉為最佳抗菌藥物選擇方案；術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予1.5 g，術(shù)后24 h內(nèi)給予1.5 g，2次/d，靜脈滴注給藥為最佳臨床用藥方案。

隨著抗菌藥物在手術(shù)領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用范圍的擴展，臨床上越來越重視圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥的臨床有效性，但往往對這些藥物的經(jīng)濟性和使用合理性重視不夠。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《抗菌藥物臨床管理辦法》等指南的要求，Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。一般情況下，不需預(yù)防用藥，若特殊情況下需要預(yù)防使用抗菌藥物的，首選抗葡萄球菌的一類頭孢菌素（指南推薦：頭孢唑啉1～2 g或頭孢拉定1～2 g靜脈給藥）。從研究結(jié)果看出，頭孢呋辛鈉作為預(yù)防用藥有最佳的成本-效果比，可以作為選擇。五水頭孢唑林鈉與頭孢硫脒是一類頭孢菌素，但是其價格比較昂貴，目前很多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)沒有普通的一類頭孢菌素，所以說選擇價格便宜的二代頭孢菌素例如頭孢呋辛鈉等也是合理的，也應(yīng)該納入到相關(guān)指南當中去。

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