王 涵 伍志超 唐小平

南充市中心醫(yī)院麻醉科（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院），四川南充 637000

食管癌手術(shù)后劇烈疼痛會引起患者的神經(jīng)和內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致煩躁不安，循環(huán)波動。還會引起患者限制性呼吸抑制，咳嗽無力，排痰困難，增加患者的痛苦，因此及時緩解疼痛是十分重要的，我們麻醉醫(yī)師必須高度重視食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛。以前，食管癌手術(shù)后常常采用強阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類藥物可以抑制疼痛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛作用強，但是患者頭痛，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，甚至產(chǎn)生呼吸抑制，軀體依賴[1]。為了克服單一藥物鎮(zhèn)痛效果不佳，不良反應(yīng)較多的缺點，現(xiàn)在多采用不同種類的藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛的方法。布托啡諾與地佐辛是新合成的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥物，本研究選擇該院從2011年5月—2012年1月食管癌患者60例，旨在觀察布托啡諾與地佐辛分別復(fù)合舒芬太尼用于食管癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性及其不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院食管癌患者60例，年齡48～65歲，其中男性36例，女性24例。ASA為I～II級?；颊呔鲜褂眯g(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，無鎮(zhèn)痛禁忌癥，自愿接受實驗研究并且簽署麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書。入選標準：經(jīng)過麻醉師解釋對疼痛視覺模擬評分（VAS）能夠理解的患者，無肝腎功能不全患者，無阿片類藥物過敏患者，無吸毒史和酗酒史，無哮喘病史患者。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

患者常規(guī)禁食禁飲8h，手術(shù)前30min肌注魯米那鈉2mg/kg，長托寧0.01mg/kg。入室后監(jiān)測ECG，BP，SPO2，麻醉前開放靜脈通道，對患者進行常規(guī)補液。所有的患者誘導(dǎo)均采用靜脈麻醉藥物，術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)用咪達唑侖0.08mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，阿曲庫銨1mg/kg。經(jīng)口氣管插管，麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸呼比為1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉維持持續(xù)吸入七氟醚1%～2%，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），阿曲庫銨10ug/（kg·min）,視手術(shù)情況間斷靜脈推注舒芬太尼?？p皮開始時接上靜脈自控鎮(zhèn)痛泵?；颊呤中g(shù)結(jié)束后立即送入麻醉后恢復(fù)室（PACU），當(dāng)患者自主呼吸時，潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)較好，吞咽和咳嗽反射較活躍，吸入空氣5min以上SPO2>95%，吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。S組：舒芬太尼200ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL;B組：布托啡諾8mg+舒芬太尼100ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL;D組：地佐辛10mg+舒芬太尼100ug+雷莫司瓊0.6mg+0.9%生理鹽水至200mL。鎮(zhèn)痛泵的注藥速率設(shè)定為2ml/h，追加劑量為0.5ml/次，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者術(shù)后1h（T1），3h(T2)，6h(T3)，12h(T4)，24h(T5)，36h(T6)的疼痛評分，鎮(zhèn)靜評級。①疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者進行評估，“0”分為無痛，“10”分為最劇烈的疼痛。②鎮(zhèn)靜評級采用Ramsay鎮(zhèn)靜評級標準，1級表示患者焦慮不安；2級表示患者安靜合作，清醒；3級表示患者嗜睡，聽從指令；4級表示患者入睡，能被喚醒；5級表示患者呼喚反應(yīng)遲鈍；6級表示患者深睡或意識消失。③患者不良的反應(yīng)：呼吸抑制和嗜睡，頭痛頭暈，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計方法

本研究所有的統(tǒng)計均采用SPSS17.0分析軟件包完成，計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用單因素方差分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者的年齡，性別，體重等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究期間3種不同鎮(zhèn)痛藥物患者MAP，HR，RR，SPO2的變化均在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組患者鎮(zhèn)痛評分的比較[(n=20)，（x±s）]

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)果

3組患者均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，見表1，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各組在同時點的Ramsay鎮(zhèn)靜評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評級的比較[(n=20)，（x±s）]

2.3 不良反應(yīng)

3組患者均有不良反應(yīng)，但舒芬太尼組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他的2組(P<0.01)，見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)(n=20)

3 討論

食管癌患者由于要進行開胸手術(shù)，開胸后有多個感覺傳入神經(jīng)傳遞傷害性刺激：切口（肋間神經(jīng)T4～T6），胸腔引流（肋間神經(jīng)T7～T8），縱膈胸膜（迷走神經(jīng)，CNX），中央膈胸膜（膈神經(jīng)，C3～C5）[2]和同側(cè)肩部（臂叢）。沒有一種鎮(zhèn)痛技術(shù)可以阻斷所有的疼痛傳入，因此鎮(zhèn)痛應(yīng)該是多模式的。多模式（multimodal）鎮(zhèn)痛[3]也稱平衡(balanced)鎮(zhèn)痛，是指聯(lián)合運用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物并通過不同部位給藥以達到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的目的。以往常用嗎啡或芬太尼等阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但是易有呼吸抑制，惡心嘔吐，頭痛頭暈，尿潴留等不良反應(yīng)。所有目前臨床上患者PCIA很少單獨用強阿片類藥物，多采用嗎啡或者芬太尼與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。

布托啡諾是混合型的阿片類受體激動—拮抗劑，選擇性的激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[4]，患者很少產(chǎn)生耐藥性；對μ受體有部分的拮抗作用，而且對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用?；颊卟划a(chǎn)生欣快感，軀體的依賴性小。本研究顯示布托啡諾組術(shù)后獲得了滿意的鎮(zhèn)痛效果與良好的鎮(zhèn)靜效果（VAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評級與S組和D組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異），不良反應(yīng)低于S組。表明舒芬太尼復(fù)合布托啡諾用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率比較低，好于單獨用舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

地佐辛也是阿片受體激動—拮抗劑，主要作用于κ受體。地佐辛通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時還可拮抗μ受體，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡，可待因和噴他佐辛更強[5]。本研究顯示，地佐辛組的VAS評分與舒芬組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，表明地佐辛有很好的鎮(zhèn)痛作用。并且由于其不產(chǎn)生μ受體依賴，可以使胃腸平滑肌松弛，減少患者的惡心嘔吐發(fā)生率。不良反應(yīng)于S組，表明地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于食管癌術(shù)后PCIA優(yōu)于單用舒芬太尼術(shù)后PCIA。

另外，本研究試驗在鎮(zhèn)痛泵中加入0.6mg的雷莫司瓊，雷莫司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，通過阻斷存在于消化道粘膜內(nèi)傳入迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體而對抗化療藥物引起的惡心、嘔吐等反應(yīng)。由于雷莫司瓊不具有其他止吐藥的不良反應(yīng)：如錐體外系反應(yīng)，過度鎮(zhèn)靜等，所以加入0.6mg的雷莫司瓊，能有效的減少患者術(shù)后惡心嘔吐。

4 結(jié)語

布托啡諾復(fù)合舒芬太尼，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于食管癌術(shù)后PCIA能夠減少兩者的使用劑量，減少不良反應(yīng)率，同時具有很好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，是行之有效的比較理想的食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。

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[4]周全軍,張小名,姚尚龍.布托啡諾復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2006,27(6):341-343.

[5]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(4):255.