董燕德 陳 寶 羅艷萍

云南省德宏州第二人民醫(yī)院，云南德宏 678400

隨著我國社會(huì)進(jìn)入老年化，老年患者手術(shù)病例日益增多。老年患者常伴有多種慢性病，身體狀況較差，這給麻醉處理提出了更多的要求。老年患者對(duì)腰麻敏感性高，具有麻醉作用快，阻滯平面擴(kuò)散廣及作用時(shí)間長等特點(diǎn)，但對(duì)于以何種劑量進(jìn)行麻醉以達(dá)到最佳效果尚有一定爭論[1]，該研究通過選取2009年1月—2012年1月收治的擬行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)老年患者105例，對(duì)其應(yīng)用不同劑量的等比重羅哌卡因于腰麻老年患者經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，比較觀察其在對(duì)阻滯平面的影響及在老年前列腺切除術(shù)中的最優(yōu)劑量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的擬行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)老年患者105例為研究對(duì)象，患者平均年齡（67.9±6.8）歲，平均身高（167.5±8.3）cm，平均體重（55.7±10.6）kg，所有患者中合并高血壓者37例，慢性支氣管炎及哮喘者33例，糖尿病者13例，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、敗血癥、穿刺部位感染及心臟病等腰麻禁忌癥，所有患者均簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)入院病歷號(hào)平均分為高中低劑量3組，每組35例。

1.2 研究方法

本研究所用麻醉藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因（商品名：耐樂品），所有患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，并在患者入室后進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。開通上肢靜脈通路是給予復(fù)方乳酸鈉7mL/kg靜脈滴注以補(bǔ)充術(shù)前飲食缺失，手術(shù)1h以7mg/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸注。術(shù)中視情況輸入人工膠體或血制品。所有患者均經(jīng)L2-L3間隙性腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，穿刺成功后用腦脊液將0.75%鹽酸羅哌卡因配制成0.5%的等比重液，后以0.2mL/s速度注入設(shè)定量，其中低劑量組輸入等比重羅哌卡因5mg，中劑量組輸入等比重羅哌卡因10mg，高劑量組輸入等比重羅哌卡因15mg，其他治療與護(hù)理措施相同，比較3組患者阻滯平面固定時(shí)間、感覺阻滯消退時(shí)間、最高阻滯平面水平及Bromage評(píng)級(jí)間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉效果的比較

用平頭針的針尖刺激皮膚獲得感覺阻滯平面數(shù)據(jù)，以1次/min的速度此類5次，后每2min刺1次，以無刺痛感為準(zhǔn)。如出現(xiàn)左右感覺平面不一，則以相對(duì)較高的一側(cè)感覺平面為患者數(shù)據(jù)。麻醉全程記錄阻滯平面固定時(shí)間、感覺阻滯消退時(shí)間及最高阻滯平面，比較3組患者差異。本研究結(jié)果顯示，3組患者在阻滯平面固定時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高、中劑量組固定時(shí)間明顯高于低劑量組，SNK檢驗(yàn)示高、中劑量組與低劑量組的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者在感覺阻滯消退時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且高劑量組阻滯消退時(shí)間大于中劑量組大于低劑量組（SNK檢驗(yàn)示3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在最高阻滯平面的比較中，高劑量組高于中劑量組高于低劑量組（秩和檢驗(yàn)示組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表13 組患者麻醉效果的比較（x±s）

2.2 3組患者Bromage評(píng)級(jí)的比較

根據(jù)Bromage改良評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況進(jìn)行評(píng)級(jí)，1級(jí)為不能抬腿，2級(jí)為膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，3級(jí)為踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。3組患者在Bromage評(píng)級(jí)的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

腰麻為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱，適用于腹部及下肢手術(shù)，是將麻醉藥物經(jīng)腰椎間隙推入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效果。由于老年患者重要器官貯備與代償能力下降，肝腎對(duì)各種麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化能力降低，消化和吸收速度下降，而阻滯不全輔助用藥對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)有較大影響，需特別慎重，所以對(duì)老年患者進(jìn)行腰麻是有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的。有研究證明，0.5%的羅哌卡因可以安全、有效的用于老年患者腰麻[2]，但之前的研究主要關(guān)注于采用重比重局部麻醉藥物，在注入藥物后，尚需根據(jù)手術(shù)的具體部位，在一定有效時(shí)間內(nèi)通過調(diào)整患者體位來獲得手術(shù)需要的麻醉效果，而且有研究表明，重比重麻醉藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較大[3]，雖尚未闡明其影響的作用機(jī)制，但依舊被認(rèn)識(shí)是導(dǎo)致麻醉失敗甚至影響患者預(yù)后的重要因素。相比于重比重麻醉藥物，等比重藥業(yè)可以有效降低藥物對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，減少體位因素在麻醉中的作用，可以通過對(duì)麻醉藥物劑量的調(diào)整來達(dá)到理想的手術(shù)麻醉效果。但對(duì)于等比重手術(shù)藥物的用藥劑量尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，各種劑量的報(bào)道皆顯示能取得滿意效果，本文試圖探討老年經(jīng)尿道前類型點(diǎn)切除術(shù)患者在腰麻中使用的最優(yōu)藥物劑量，以期可以在保證患者麻醉效果的同時(shí)，降低麻醉給患者帶來的傷害和損傷。

表23 組患者Bromage評(píng)級(jí)的比較

本研究結(jié)果顯示，3組患者在阻滯平面固定時(shí)間方面有顯著差異，高、中劑量組固定時(shí)間明顯高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在感覺阻滯消退時(shí)間的比較中，3組患者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高劑量組阻滯消退時(shí)間大于中劑量組大于低劑量組(P<0.05)。在最高阻滯平面的比較中，高劑量組高于中劑量組高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。首先，我們認(rèn)為對(duì)老年經(jīng)尿道前類型點(diǎn)切除術(shù)患者腰麻的阻滯平面固定時(shí)間應(yīng)較長，以便在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后有充分的時(shí)間行硬膜外腔置管，這對(duì)腰-硬聯(lián)合麻醉十分重要，高、中劑量組在此方面有較好表現(xiàn)。其次，在感覺阻滯消退時(shí)間不應(yīng)過長，不必要的延長麻醉時(shí)間會(huì)增加患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)實(shí)際情況確定麻醉時(shí)間，我們認(rèn)為中劑量組平均時(shí)間在100min以內(nèi)是比較合適的。另外，在最高阻滯平面方面，具體到本研究所涉及的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中，雖是手術(shù)是經(jīng)尿道操作，但電切時(shí)依舊會(huì)嚴(yán)重刺激到膀胱及其周圍組織器官，臨床研究顯示，脊神經(jīng)阻滯平面界限為從T8-S5的范圍時(shí)，肌松、鎮(zhèn)痛以及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的效果較為理想，所以我們認(rèn)為，將麻醉最高阻滯平面控制在T8附近較為理想。而本研究中，中劑量組的最高阻滯水平平均為T8，取得了良好的效果，這在Bromage評(píng)級(jí)方面也有體現(xiàn)，中劑量組患者Bromage評(píng)級(jí)較另外兩組更積極，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們認(rèn)為雖然研究中3種劑量都能基本滿足老年患者經(jīng)前列腺電切術(shù)腰麻的鎮(zhèn)痛需求，但中記錄組效果最優(yōu)，即平均應(yīng)用10mg0.5%等比重羅哌卡因可以在滿足老年前列腺電切除術(shù)的麻醉需求的同時(shí)，降低麻醉給患者帶來的傷害和損傷。

[1]顧樂妹,李樹人.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯483例臨床總結(jié)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(6):317.

[2]黃紹強(qiáng),王婷婷,李寧,等.3種不同局麻藥腰麻最大運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):670-673.

[3]梁大為,李遠(yuǎn)志,劉強(qiáng),等.重比重羅哌卡因單側(cè)腰麻在老年下肢手術(shù)中的效果[J].山東醫(yī)藥,2011,51(24):91-92.