李躍雄 王漕河 劉建國

岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽 414000

脛骨平臺骨折(Fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，是強大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果，受傷過程中，股骨髁對下面的脛骨平臺施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折、塌陷骨折，或兩者并存。臨床上發(fā)現(xiàn)，單純劈裂骨折只發(fā)生于骨松質(zhì)致密的年輕人，惟有此關(guān)節(jié)面才能夠只承受壓縮力[1]。隨著年齡的增加，脛骨近端致密的骨松質(zhì)變得稀疏，不再只承受壓縮應(yīng)力，當(dāng)存在軸向壓縮載荷時，發(fā)生塌陷或劈裂塌陷骨折。脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響，漏診和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。該文就2009年3月—2011年1月收治脛骨平臺骨析患者68例行雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效做探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院入院治療的脛骨平臺骨折的患者68例，根據(jù)其治療方法不同分為實驗組（47例）和對照組（21例）。其中實驗組使用的是雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，對照組使用的是鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。68例患者中，女23例，男45例，年齡17～68歲，平均（37±5.2）歲，骨折發(fā)生在左側(cè)的有48例，右側(cè)的有20例。骨折原因：高空墜落39例，汽車撞傷15例，建筑物塌方9例，擠傷5例。按Schatzker分類：Ⅴ型（包括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折）38例，Ⅵ型（同時有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通常患者有相當(dāng)嚴重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位）30例。

1.2 治療方法

術(shù)前先處理骨折附近的傷口和嚴重的并發(fā)傷，給予患者常規(guī)的消毒、消腫、跟骨牽引治療，此時應(yīng)密切關(guān)注患肢的血供、及時處理水皰[2]、防治骨筋膜室綜合癥，待患肢骨折處的組織肌肉情況允許后做手術(shù)。術(shù)前做常規(guī)的X線片、CT拍片檢查。手術(shù)給予患者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素3d并進行股四頭肌肌力的鍛煉和關(guān)節(jié)活動范圍的功能鍛煉。術(shù)后隨訪3個月。

1.2.1 雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)采取膝后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)做雙切口，后內(nèi)側(cè)切口沿脛骨內(nèi)側(cè)緣以顯露后側(cè)骨折位置，前外側(cè)自脛骨嵴外側(cè)至髕骨外側(cè)做切口以顯露脛骨平臺外側(cè)骨折線。兩切口間寬度在8cm以上。先在內(nèi)外側(cè)平臺骨折線處做碎骨的清理和坍塌骨的整復(fù)，修復(fù)完全后暫時用克氏針固定。在C型X線機輔助下觀察復(fù)位滿意后，在后外側(cè)和內(nèi)側(cè)分別用4～6孔脛骨解剖鋼板固定[3]。

1.2.2 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在膝前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)做切口，切口約10cm，取出破碎的骨折塊、整復(fù)坍塌的骨骼，修整好的部分暫時用克氏針固定[4]，切開關(guān)節(jié)囊以使關(guān)節(jié)面充分暴露，對其中坍塌、缺損的部分仔細修復(fù)，在C型X線機輔助下觀察斷面狀況并選擇優(yōu)良的部位安置鎖定鋼板予以固定，并確認復(fù)位正確后擰入自攻鎖定釘。注意在修復(fù)期間根據(jù)骨折的具體狀況適當(dāng)修復(fù)半月板并視情況而決定是否植骨。

1.3 療效判定

根據(jù)臨床上常用的Harris評分標準對患者的恢復(fù)情況進行評價。①Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準：疼痛、跛行、行走時輔助、行走距離、上樓梯、穿襪子系鞋帶、坐椅子、畸形、活動度等。分數(shù)范圍為0～100分,其中90～100分表示為優(yōu)，80～89表示為良，70～79分表示為可，0～69分表示為差。②手術(shù)比較：兩組患者的手術(shù)時間、失血量、死亡數(shù)、再手術(shù)例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0進行分析,組間比較均應(yīng)用t檢驗。

2 結(jié)果

由表1可知，實驗組的優(yōu)良率為97.87%，對照組的優(yōu)良率為90.48%。由表2可知，實驗組的治療效果優(yōu)于對照組。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)評分標準[n（%）]

表2 兩組的手術(shù)情況比較(x±s)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負重關(guān)節(jié)，脛骨平臺骨折直接影響了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。其骨折大致可分高能量和低能量兩大類，大多數(shù)是低能量損傷，但隨著科技進步，現(xiàn)在主要的病因則是高處墜落和機車撞傷。骨折類型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預(yù)后等均有所不同。在脛骨平臺骨折中常會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直（脛骨平臺骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥）、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能較好防治此類并發(fā)癥，因而再手術(shù)的例數(shù)少于鎖定鋼板內(nèi)固定組[4]。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)較之鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、再手術(shù)例數(shù)少的優(yōu)點。相關(guān)資料顯示，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能持續(xù)、穩(wěn)定地防止骨折再移位和膝關(guān)節(jié)力線改變，使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。但內(nèi)固定的缺點也是顯而易見的，在人體內(nèi)引入異物，不可避免地會引起機體的反應(yīng)，輕者發(fā)生內(nèi)固定松動或者骨質(zhì)疏松，重者往往會導(dǎo)致感染。一旦發(fā)生感染，金屬異物會阻礙傷口和骨折的愈合并影響血運[5]。雖然現(xiàn)在無菌技術(shù)有了一定的發(fā)展、對于金屬材料的選擇也有了一定的進步，但是必須要針對患者的具體情況選擇應(yīng)用，不能片面地追求骨折的解剖復(fù)位。

綜上所述，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折具有復(fù)位方便、微創(chuàng)、固定牢固等優(yōu)點，較之鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)更有益于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),可在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]王朝暉,何波涌,成明華,等.雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(10):848-849.

[2]王奉雷,張旭強,尚憲平,等.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(19):4057-4058.

[3]馬建明,王海龍.雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折23例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2011,33(4):356-357.

[4]鐘永茂,張官發(fā),唐洪鴻,等.雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):201.

[5]韋仁杰,韋壽繁,盧長巍,等.不同方法治療脛骨平臺骨折臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(31):36-38.