王喬明

寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410600

泌尿系結(jié)石是臨床常見(jiàn)的一種泌尿外科疾病，長(zhǎng)期的結(jié)石存在會(huì)導(dǎo)致患者有嚴(yán)重的感染和腎功能損害[1]，因此及時(shí)有效的治療對(duì)患者十分重要。開(kāi)放性手術(shù)由于損傷大，患者結(jié)石殘余多，因此在臨床應(yīng)用已經(jīng)較少。使用經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)是目前用于治療腎鑄型結(jié)石的最優(yōu)方案。為分析不同方法經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的療效，該院對(duì)2011年1月—2012年6月腎鑄型結(jié)石患者90例作為研究對(duì)象進(jìn)行了療效分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腎鑄型結(jié)石患者90例入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷，無(wú)腎臟手術(shù)病史，凝血功能正常，心肺功能正常，肝腎功能正常，無(wú)泌尿系感染，血壓血糖得以控制，無(wú)孤立腎，無(wú)側(cè)腎病變。能配合完成該次實(shí)驗(yàn)。

將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為3組。I組患者30例，男18例，女12例，年齡平均為（36.99±12.04）歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例；并腎積水17例。II組患者30例，男17例，女13例，年齡平均為（37.84±12.67）歲；左側(cè)19例，右側(cè)11例；并腎積水18例。III組患者30例，男21例，女9例，年齡平均為（37.16±11.85）歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例；并腎積水19例。

1.2 方法

I組患者給予標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，麻醉成功后，采用截石位，將輸尿管鏡插入到尿道內(nèi)，在直視下插入輸尿管導(dǎo)管直至患者的腎盂[2]，隨后將輸尿管鏡退出，插入導(dǎo)尿管，固定后，改變體位，將腰部墊高。①標(biāo)準(zhǔn)通道：沿著輸尿管導(dǎo)管對(duì)腎盂注水，創(chuàng)造腎積水，并經(jīng)過(guò)超聲定位，在11肋間、肩胛下角范圍進(jìn)行穿刺，確認(rèn)成功后沿著穿刺針置入導(dǎo)絲，將針鞘拔出，擴(kuò)張通道后，進(jìn)行碎石和結(jié)石清除。②輔助通道：主要結(jié)石清除后，標(biāo)準(zhǔn)通道保留，再旋轉(zhuǎn)穿刺點(diǎn)，穿刺入腎盞到結(jié)石部位，建立經(jīng)皮腎取石通道。

II組患者給予雙微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，通道建立方法與輔助通道建立方法相同。兩通道均針對(duì)腎盞結(jié)石部位。使用氣壓彈道碎石方法碎石。

III組患者給予單標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，患者僅建立標(biāo)準(zhǔn)通道，使用超聲波碎石。

灌注液體均選擇生理鹽水3000mL，在有較好的清晰度下盡可能地降低灌注壓力，減少灌注量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的結(jié)石清除率和手術(shù)時(shí)間。雙人統(tǒng)計(jì)錄入，以避免誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

手術(shù)時(shí)間為計(jì)量資料，用（x±s）表示，組間對(duì)比方法采用t檢驗(yàn)。結(jié)石清除率為計(jì)數(shù)資料，用n（%）表示，組間對(duì)比方法采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS17.0軟件包。以0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，可信區(qū)間范圍為95%。

2 結(jié)果

3組患者中，標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道的手術(shù)時(shí)間最短，患者結(jié)石清除率最高，與其他兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的結(jié)石清除率和手術(shù)時(shí)間比較[n(%)]

3 討論

腎鑄型結(jié)石即鹿角型結(jié)石，是指結(jié)石主體在腎盂部位，其分支到達(dá)腎盞。腎結(jié)石的治療方法較多，使用手術(shù)治療的效果較好，但是切開(kāi)取石的方法較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大；而體外沖擊波碎石并發(fā)癥盡管較少，但可能會(huì)導(dǎo)致腎萎縮等情況[3]。

目前經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腎鑄型結(jié)石的主要方法，是通過(guò)X線或者超聲對(duì)患者選擇一個(gè)合適的穿刺點(diǎn)后，避開(kāi)粘連后，安全地到達(dá)并處理結(jié)石。臨床常用的方法包括：多通道、單通道和雙通道。

其中微通道直徑小，對(duì)腎臟的損傷小，出血量少，因此手術(shù)更安全。此外，微通道能夠在腎盂中擺動(dòng)，更容易到達(dá)腎盞。但是其視野較小，取石時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)大體積結(jié)石治療效果不佳，且沖洗灌注壓壓力較高，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[4]。

多通道，即標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道手術(shù)具有較高的優(yōu)勢(shì)。該方法能夠有效地克服盲區(qū)；對(duì)有腎盞狹窄的患者輔助微通道能夠直接到達(dá)結(jié)石部位，以將結(jié)石取出。此外，水流能夠從其中一條通道進(jìn)入，將結(jié)石從另一個(gè)通道沖出，避免了結(jié)石沖入其他腎盞。其中，標(biāo)準(zhǔn)通道能夠盡可能地將結(jié)石主體清除，而付諸通道可以準(zhǔn)確地抵達(dá)并清除殘余結(jié)石。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中，生理鹽水作為灌洗液沖洗，而這種高壓狀態(tài)的灌注會(huì)導(dǎo)致患者血電解質(zhì)變化，一旦機(jī)體吸收量增加，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)，甚至?xí)斐赡I臟損傷[5]。常見(jiàn)的包括低鈣血癥、低鉀血癥等。使用標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，手術(shù)中血循環(huán)變化不大，生化指標(biāo)改變小，對(duì)機(jī)體損傷小，安全性較高。

標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道手術(shù)患者手術(shù)后并發(fā)癥少，主要包括了出血、腎臟集合系統(tǒng)損傷，感染和周?chē)K器損傷。該院該次實(shí)驗(yàn)I組患者僅出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例手術(shù)后出血，1例感染。

從該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果也可以看出，標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道的手術(shù)時(shí)間最短，患者結(jié)石清除率最高，與單通道和雙通道組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石有手術(shù)視野盲區(qū)，給予標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道的效果較好，能縮短手術(shù)時(shí)間并提高結(jié)石清除率，是一種安全有效的方法。

[1]陳陽(yáng)生,江文生,許錫榮,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2011,5(3):210-212.

[2]Fayad,AS.Retrograde holmium:YAG laser disintegration of stones inpelvic ectopic kidneys: would it minimize the risk of surgery[J].Journalof endourology,2008,22(5):919-922.

[3]馬濤,楊文增,周洪月,等.標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎鑄型結(jié)石86例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(24):4623-4624.

[4]李遜,徐桂彬,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎鑄型結(jié)石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):653-655.

[5]吳建華.標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎鑄型結(jié)石治療中的效果與安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(1):114-115.