□ 萬玲君 WAN Ling-jun 包曉英 BAO Xiao-ying 李紅梅 LI Hong-mei

“1+3模式”是我院推行的一個簡單又實用的質(zhì)量改進(jìn)工具，具體內(nèi)容為發(fā)現(xiàn)一個事件或問題，分析尋找它的根本原因，制定一套合理的方案或措施，然后再分享一批人。這種模式促使我們用科學(xué)的方法解決問題，持續(xù)改進(jìn)，不斷完善，防止類似事件或問題再次發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。鼻咽癌患者要有一段時間放射治療，需要患者有一定的毅力克服放射治療帶來的痛苦，如果在放射治療前沒有給予患者一定的指導(dǎo)和相關(guān)知識的健康教育，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會加重病人恐懼焦慮心情，出現(xiàn)心理障礙，有些患者可能會走入極端，不僅影響預(yù)后甚至危及患者生命。

我們遇到一個案例：一位60多歲鼻咽癌患者，有自殺家屬史，患者的母親服藥自殺身亡，父親投河自殺，這位患者在鼻咽癌MRT放療十三天時，出現(xiàn)放療后口腔粘膜反應(yīng)，咽痛明顯，護(hù)理人員多次做好放療后并發(fā)癥相關(guān)知識宣教，以及止痛治療，病人表面上情緒穩(wěn)定，但趁著陪伴家屬早晨6時出去買早飯期間，自行將一水果刀刺入頸部皮膚，企圖自殺；所幸病人用力不重，只擦傷皮膚，并發(fā)出呻吟聲，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)制止才沒有造成更大傷害。針對此事，科室進(jìn)行了1+3模式進(jìn)行整改，并把整改措施及事件上報醫(yī)院警訊。

這類警訊事件直接關(guān)系到患者的生命安全，對此事件我科通過魚骨圖，頭腦風(fēng)暴法，尋找問題的主要原因。通過分析，確定主因：(1)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；(2)無規(guī)范病人心理治療流程；(3)宣教欠到位；(4)未按制度執(zhí)行。

原因分析

1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠。該患者有自殺家屬史，主管醫(yī)生在詢問病史時知道此事后沒有引起重視，主管護(hù)士也沒有詳細(xì)了解病人家屬史，個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，質(zhì)量意識淡薄。

2.無規(guī)范病人心理治療流程。事前預(yù)見性不強(qiáng)。此類病人在放療期間出現(xiàn)放療后口腔粘膜不良反應(yīng)時，應(yīng)該先找心理醫(yī)生來干預(yù)，及時疏導(dǎo)患者不良情緒，科室沒有制定此類病人的心理治療流程。

3.宣教欠到位。宣教力度不夠，宣教方式不對。護(hù)理人員對鼻咽癌放療后出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)對措施沒有及時落實。特別是低年資責(zé)任護(hù)士對于鼻咽癌放療后出現(xiàn)并發(fā)癥后護(hù)理措施?？浦R掌握不全，止痛治療后沒有及時監(jiān)控治療效果?？剖覜]有提供護(hù)士簡便規(guī)范宣教內(nèi)容，疏于培訓(xùn)。

4.未按制度執(zhí)行。病房管理存在一定缺陷。制度規(guī)定進(jìn)入放療科病房禁止帶水果刀，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控力度不夠，沒有按制度真正落實。

提出整改方案

1.增強(qiáng)責(zé)任心。放療科建立后這是第一次出現(xiàn)病人自殺事件，給我們敲響了警鐘?？苾?nèi)非常重視，對這次事件科內(nèi)進(jìn)行了通報，希望引起科內(nèi)每一位醫(yī)護(hù)人員重視，同時采取措施加強(qiáng)鼻咽癌放療后病人管理，提高病人安全意識教育，積極參與鼻咽癌放療后病人管理。

2.科內(nèi)制定癌癥病人心理治療流程。病人入院后，主管醫(yī)生和主管護(hù)士進(jìn)行即時評估。

有自殺家族史的患者：用醒目標(biāo)識引起醫(yī)務(wù)人員重視，請心理科醫(yī)生會診，護(hù)士長每日進(jìn)行心理關(guān)注，各班次醫(yī)務(wù)人員注意宣教方式，關(guān)注患者心理動態(tài)及時疏導(dǎo)。

有焦慮傾向患者：同樣用醒目標(biāo)識引起重視，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及時疏導(dǎo)，跟家屬溝通，必要時請心理醫(yī)生會診，護(hù)士長每日進(jìn)行心理關(guān)注，各班次醫(yī)務(wù)人員注意宣教方式，關(guān)注患者心理動態(tài)及時疏導(dǎo)。

情緒穩(wěn)定患者：各班次醫(yī)務(wù)人員注意宣教方式，關(guān)注患者心理動態(tài)及時疏導(dǎo)不良情緒。

3.加強(qiáng)宣教力度?？剖页素?zé)任護(hù)士宣教外，還規(guī)定每位護(hù)理人員長期分管3-4張床位宣教。每周宣教2次，制作健康宣教單，掛在病人床尾，分管床位的護(hù)理人員宣教后及時在宣教單上打鉤，護(hù)士長及時進(jìn)行監(jiān)控。

4.密切觀察病情，做好放療期間護(hù)理工作的規(guī)范管理，制定科室?？谱o(hù)理規(guī)范內(nèi)容，并塑封成頁，方便護(hù)理人員觀察和宣教，對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員工作更加嚴(yán)謹(jǐn)。內(nèi)容包括：

4.1 護(hù)理評估。（1）評估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。（2）評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。（3）觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。（4）評估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果，監(jiān)測血?dú)夥治龊透黜椈炛笜?biāo)變化。（5）評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況。

4.2 護(hù)理措施。按腫瘤放射治療護(hù)理常規(guī)，（1）保持鼻咽腔清潔，每日用外用鹽水作鼻腔沖洗1-2次，出血時酌情暫停。（2）鼓勵進(jìn)食，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生及放射區(qū)皮膚保護(hù)。（3）放療前潔齒，拔除齲齒。放療后三年內(nèi)不能拔牙，用含氟牙膏。（4）堅持張口及轉(zhuǎn)頸功能鍛煉，每日5次，一次5分鐘。（5）避免用力擤鼻及挖鼻痂。保持眼、耳、鼻清潔，必要時按醫(yī)囑使用抗生素，眼瞼不能閉合者可用紗布或眼鏡遮擋。（6）鼻咽大出血時，保持鎮(zhèn)靜，平臥、頭側(cè)向一邊，鼓勵病人吐出血液，用吸引器吸出血塊，保持呼吸道通暢；鼻上部放置冰袋，局部用麻黃素、腎上腺素紗條或碘仿紗條，隨時準(zhǔn)備鼻孔填塞止血；開通靜脈通路，配血、吸氧，注意血壓、脈搏、呼吸的變化，必要時做好頸外動脈結(jié)扎術(shù)前準(zhǔn)備。

4.3 護(hù)理并發(fā)癥觀察及預(yù)防

口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理：（1）病情觀察：發(fā)現(xiàn)黏膜急性放射反應(yīng)?？谇火つし磻?yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為出現(xiàn)紅斑，有輕微疼痛，無須止痛；Ⅱ級為斑點(diǎn)狀黏膜炎伴漿液性滲出；Ⅲ級為成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈，須止痛；Ⅳ級為壞死、潰瘍、出血，進(jìn)食困難，需對癥治療[1]。黏膜急性放射反應(yīng)一般在放療2周左右出現(xiàn)， 3周時口腔黏膜潰瘍糜爛最嚴(yán)重。（2）護(hù)理：放療前做好潔齒及填補(bǔ)齲齒治療。放療期間因射線作用，唾液腺分泌功能受到抑制，口腔自潔作用消失，因此應(yīng)注意每日三餐后用口泰含漱。對嚴(yán)重口腔感染的病人，遵醫(yī)囑使用口腔含漱液漱口，局部應(yīng)用抗生素和抗真菌藥，用含氟牙膏刷牙，養(yǎng)成較好的個人口腔衛(wèi)生習(xí)慣。如口腔潰瘍形成，可給予康復(fù)新液含漱或強(qiáng)金油創(chuàng)面除擦，必要時給予慶大霉素16萬U+Vit B12 5mg+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶4000U，超聲霧化吸入2次/天，以促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，創(chuàng)面愈合[3]。放療中病人自感口干，為改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的藥物。為防止重金屬物質(zhì)產(chǎn)生第2次射線，應(yīng)囑病人去掉義齒、項鏈等[1]。保持口腔清潔濕潤，每天飲水量在2500ml以上，同時可輔以菊花、麥冬、金銀花、胖大海中藥泡服，以養(yǎng)陰生津，緩解口干癥狀[3]?？谇火つこ溲?、水腫引起的口干、咽痛等癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的消炎止痛藥，疼痛嚴(yán)重時可給予0.5%普魯卡因溶液含漱。

放射性皮膚反應(yīng)：（1）病情觀察：國際抗癌聯(lián)盟(UICC)急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)評定放射性皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從放療開始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥，防止外傷。 （2）護(hù)理：急性放射反應(yīng)從放療開始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥，防止外傷，勿用肥皂水擦洗或搓洗，勿隨意涂抹藥膏或潤膚霜，避免陽光暴曬放射野皮膚，勿受過冷過熱刺激。Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜療妥噴涂；Ⅱ度皮炎，片狀濕性脫皮時可用喜療妥或維斯克濕敷，融合濕性脫皮時必須先用濕敷，每天3次或4次，一般1天到2天滲出消失；肉芽生長，4天到5天即可愈合[1]。干性脫皮屬正常反應(yīng)，不必處理；濕性脫皮應(yīng)暫停放療，保持局部清潔、干燥，并外敷消炎藥。皮膚出現(xiàn)破潰時，可用氧療，低流量氧氣(1-2L/分) 對準(zhǔn)潰瘍面，每次20-30分鐘，每日2次，能促進(jìn)潰瘍愈合減輕疼痛[4]。

鼻咽部黏膜癥狀：（1）病情觀察：有鼻黏膜腫脹、干燥、鼻腔分泌物增多粘稠。（2）護(hù)理：應(yīng)保持室內(nèi)濕度50%-60%，每日使用專用鼻咽沖洗器用生理鹽水沖洗1-2次。

張口困難：護(hù)理。張口及擺頭運(yùn)動的鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉和擺頭運(yùn)動，告訴患者對著鏡子行張口“啊”的動作和行擺頭運(yùn)動，每日反復(fù)30-40次，以減輕咀嚼肌纖維化或萎縮變硬而造成的張口困難和頸部硬結(jié)。進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，飲食上可少量多餐進(jìn)流食或半流質(zhì)飲食。聽力減退者，囑其用大拇指和食指捏緊雙側(cè)鼻孔，上、下唇緊閉，用腮鼓氣，每日反復(fù)30-40次，鍛煉時不能用力過猛，以防發(fā)生中耳炎或鼓膜穿孔[2]。

完善制度

科室公示病房管理制度，病人入院時加強(qiáng)宣教，病房不能放置包括水果刀等容易造成傷害物品。護(hù)士站備有水果刀，或者榨汁機(jī)，方便患者。

討論

采用1+3模式增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，制定了科內(nèi)癌癥病人心理治療流程，加強(qiáng)了宣教和心理護(hù)理力度，簡便可操作成頁的規(guī)范?？菩虄?nèi)容，便于監(jiān)控護(hù)理人員宣教和心理護(hù)理落實情況；掛在病人床尾的健康宣教單，能有效保證各項宣教落實以及消除患者不良情緒，避免患者不良情緒惡化傾向，有力保證了鼻咽癌病人放療護(hù)理安全，提高了放療護(hù)理質(zhì)量。

1 苗青，杜文靜.鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2010,24(2):285-287

2 劉小白，唐麗君，等.鼻咽癌放療患者的護(hù)理[J].中國中醫(yī)急癥，2010,19(1):170-171

3 楊蓮秀，潘貴平.鼻咽癌患者放療不良反應(yīng)的護(hù)理及體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010,31(1):138-139

4 王紅，張紅霞，劉新靜.鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2008,19(6):85