□ 屠娟花 TU Juan-hua 周娟華 ZHOU Juan-hua 程曉濤 CHEN Xiao-tao

藥物治療是臨床主要治療手段，臨床藥物使用的準(zhǔn)確性、及時性以及對療效的觀察與處置，直接影響到患者的康復(fù)甚至生命，即便在發(fā)達(dá)國家，用藥差錯在醫(yī)療失誤中所占的比率也居高不下，在英國為22.2%，加拿大為17.3%，澳大利亞為19.7%，新西蘭為9.1%，美國為24.7%，荷蘭為21.4%[1]。藥物安全使用貫穿于整個安全醫(yī)療過程，也是護(hù)理安全管理的重要方面[2]。2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司對696所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明：給藥錯誤占全部護(hù)理差錯中的第1位[3]。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士的工作與藥物的應(yīng)用密不可分，主要包括接受醫(yī)生的藥物醫(yī)囑及核對、提交藥房，藥物的清點、接收，藥物的發(fā)放及輸注?？梢哉f，患者住院期間使用藥物的每一環(huán)節(jié)都和護(hù)理工作緊緊相扣。根據(jù)藥物使用可能出現(xiàn)的隱患和我們病區(qū)用藥的特點，通過分析我科護(hù)理管理中現(xiàn)存的或潛在的用藥安全隱患，提出用藥安全管理及護(hù)理管理的措施，建立健全心血管病人臨床藥物使用安全體系，現(xiàn)介紹如下。

心血管病人用藥特點

1.心血管病人年齡偏大。雖然目前心腦血管疾病發(fā)病年齡提前，但心血管病房中病人年齡仍然較高。高齡患者往往合并多種疾病，需服用多種藥物，容易混淆，產(chǎn)生差錯。第二，高齡病人一旦由于給藥差錯出現(xiàn)副反應(yīng)，耐受較差，容易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。第三，高齡病人淺表靜脈彈性較差，容易出現(xiàn)靜脈輸注藥物外滲、組織壞死等。此外，部分老年人理解和記憶能力較弱，容易漏服和錯服藥物。

2.心血管病人用藥復(fù)雜。用藥復(fù)雜主要包括三個方面。其一，藥物品種繁多，新藥層出不窮。其二，給藥方法多變。例如：硝酸甘油就有舌下含服、靜脈滴注、靜脈泵入、氣霧吸入、膜片貼胸、口服等多種用法。其三，心血管藥物使用特別是靜脈使用時病情可能瞬息萬變，要隨時調(diào)整。例如：心動過速時使用維拉帕米針，可能突然出現(xiàn)血壓下降、傳導(dǎo)阻滯，如觀察處理不及時，會危及生命。

3.心血管藥物使用差錯后果嚴(yán)重。部分心血管藥物使用的適應(yīng)證、劑量、速度、療程都有嚴(yán)格規(guī)定，一旦錯用、過量或者副反應(yīng)處理不及時，可能造成惡性后果。

心血管病人用藥安全管理與護(hù)理管理存在的問題

1.配伍輸液選擇不合理。在臨床使用中，不同藥物在聯(lián)合使用的過程中出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶、顏色變異等等，容易危害患者安全并引起醫(yī)療糾紛。比如：胺碘酮針劑不能與0.9%氯化鈉液配伍，否則會出現(xiàn)沉淀物，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.錯誤的醫(yī)囑。藥物用法錯誤，部分醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生在使用藥物時不了解藥物的用法和配伍禁忌，新的《護(hù)士條例》規(guī)定護(hù)士有醫(yī)囑把關(guān)的責(zé)任，所以這就要求臨床護(hù)士有豐富的臨床經(jīng)驗和藥物知識以及敏銳的觀察力。比如：輸血前應(yīng)用地塞米松針及異丙嗪針，應(yīng)前者靜注，后者肌注，如醫(yī)囑均為靜脈推注，護(hù)士未及時糾正，就執(zhí)行了錯誤醫(yī)囑。

3.對危重病人用藥缺乏足夠觀察。心內(nèi)科危重病人不但多，而且心臟性猝死發(fā)生率高，如果一些護(hù)士缺乏經(jīng)驗和責(zé)任心，給心功能不全患者輸液速度過快，對出量又關(guān)注不夠，可能加重心力衰竭甚至誘發(fā)急性左心衰。

4.護(hù)理人員對新藥物認(rèn)識不足。醫(yī)學(xué)知識的大爆炸，臨床藥物的快速更疊使護(hù)士進(jìn)行藥物安全使用、合理宣教的難度大大增加，同時也易因認(rèn)識不足而出現(xiàn)護(hù)理的安全隱患。

5.護(hù)患溝通不到位。如果患者因檢查外出特別是肝膽B(tài)超、胃鏡等需空腹的檢查，導(dǎo)致無法按時服藥，而護(hù)士因交接班的原因或其他工作的繁忙未與患者溝通，容易使患者出現(xiàn)漏服藥物的現(xiàn)象。

加強心血管內(nèi)科用藥安全管理與護(hù)理管理的措施

1.建立安全管理體系。由分管院長負(fù)責(zé)，護(hù)理部、藥劑科和臨床護(hù)理單元共同參與，形成臨床安全用藥三級管理網(wǎng)絡(luò)和小組。各護(hù)理單元為第一級管理層，確保準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑及用藥安全；護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)務(wù)科為第二級管理層；分管院長所負(fù)責(zé)的護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會為第三級管理層；護(hù)理單元選派責(zé)任心強、臨床經(jīng)驗豐富并敢于管理的骨干護(hù)士擔(dān)任藥品管理員。

2.病區(qū)設(shè)立一本集合的藥物說明書。藥品負(fù)責(zé)人必須及時收集新藥的說明書，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)藥品管理知識，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，將藥物說明書收集起來，建立藥物說明手冊[4]，保證重點藥物均有說明書原件，方便醫(yī)護(hù)人員查詢，做到有章可循，以便護(hù)士更好的認(rèn)識新藥物，方便臨床應(yīng)用，從而使藥品管理科學(xué)化、規(guī)范化。例如新藥：鹽酸替羅非班針劑，替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，可以提供最有效的抗血小板作用。強化抗凝和抗血小板治療，有助于減少血栓發(fā)生[5]。護(hù)士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑前要了解藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握用藥方法、使用劑量及不良反應(yīng)?；颊哂盟庍^程中注意觀察藥物不良反應(yīng)，對患者的健康教育等。另外病區(qū)還設(shè)立一本藥物不良反應(yīng)的登記本，護(hù)士將用藥過程中出現(xiàn)的副作用，或者藥物間的配伍禁忌記錄下來，提醒大家共同注意。

3.嚴(yán)格執(zhí)行用藥告知制度。讓患者得到正確的藥品信息是合理用藥標(biāo)準(zhǔn)中的重要內(nèi)容，也是鼓勵患者參與醫(yī)療安全的措施之一。護(hù)士在進(jìn)行藥物治療指導(dǎo)前，首先要做好給藥前的護(hù)理評估，了解治療目的，收集基礎(chǔ)資料，識別高危病人，了解病人是否有某些藥物的禁忌癥及自己的用藥能力，如視力、記憶力、精神狀況是否正常，對所用藥物是否信賴等。如發(fā)現(xiàn)病人自己用藥有困難，要了解是否有家庭成員及他人的幫助等情況。另外對于某些在服藥的時間里未在病區(qū)的患者，為免于患者漏用藥物，護(hù)士在其床頭柜上留下便條簽，例如“王方，您好，您有藥物在護(hù)士辦公室處，請回來后立即與護(hù)士聯(lián)系?！?并且在治療本上注明，真正做到安全用藥。

4.加強藥品通用名的學(xué)習(xí)。許多護(hù)士對于藥物的商品名稱較為熟悉，而對于通用名稱較為陌生，對于藥物名稱的掌握非常必要。對于心血管科護(hù)士，不了解心血管藥物的通用名稱是很危險的，如：“愛絡(luò)”是艾司洛爾針，“愛倍”是硝酸異山梨酯針，規(guī)格、顏色、字體相似，一旦搞錯，后果嚴(yán)重。因此，提倡對通用名的學(xué)習(xí)和使用有助于辨別藥物，杜絕醫(yī)療差錯的發(fā)生。

5.提高護(hù)士的責(zé)任心。雖然應(yīng)用藥物是由醫(yī)生負(fù)責(zé)開醫(yī)囑，但藥物在應(yīng)用過程中的使用時間、劑量、配伍禁忌與不良反應(yīng)的觀察均是由護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士既是各種藥物治療的實施者又是用藥后的監(jiān)護(hù)者。因此護(hù)士的責(zé)任心、安全意識非常重要。一名具有較強的責(zé)任心和慎獨精神，具有良好的職業(yè)道德及敬業(yè)精神的護(hù)士，可以有效避免用藥差錯事故的發(fā)生。經(jīng)常性長期堅持對護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，尤其是加強實習(xí)護(hù)士、低年資、低學(xué)歷護(hù)士用藥安全教育，是臨床安全用藥的重要環(huán)節(jié)之一，因此要把安全防范教育作為經(jīng)常性工作來抓[6]。

6.安全用藥理念延伸至家庭管理。如前所述，心內(nèi)科很多患者年齡較大，服用藥物較多，理解和記憶能力較差，這就要求護(hù)士在住院期間反復(fù)宣教，強化記憶。我們科嘗試將患者所服用藥物包裝外殼剪下，按服用順序粘貼在服藥單上，出院時交予患者及家屬，簡單、直觀、方便，并連續(xù)跟蹤隨訪，大大提高了患者服藥的規(guī)范性和依從性，并減少再住院率。

討論

護(hù)理安全是患者的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是患者選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個過程中始終處于第一位[7]。安全用藥就是根據(jù)患者個人的病情，藥物的成份等全面情況準(zhǔn)確的選擇藥物，真正做到“對病下藥”，同時以適當(dāng)?shù)姆椒?、適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r間準(zhǔn)確用藥，注意該藥物的禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等，這樣就可以做到安全、合理、有效、經(jīng)濟地用藥。醫(yī)護(hù)人員只有努力學(xué)習(xí)和掌握藥物治療學(xué)的各種相關(guān)知識，采取有針對性的用藥策略，提高治療操作的科學(xué)性，才能保證患者臨床用藥的安全性和有效性，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保藥物治療發(fā)揮最大的功效。用藥安全是每位患者的基本需要，同時也是護(hù)理工作的基本要求，加強藥物的管理應(yīng)該引起每個護(hù)理管理者的高度重視。

1 Tilyard M，Dovey S，Hall K.Avoiding and fixing medical errors in general practice：prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors[J].N Z Med J，2005,118（1 208）:U1 264

2 潘綱山，孫方敏．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:349

3 李曉惠，鄒曉清．臨床護(hù)理風(fēng)險事件分析與對策[J]．中華護(hù)理雜志，2005,40(5):375-377

4 攸江華，蘇云，劉玉平．臨床科室的藥物管理[J]．中國護(hù)理管理，2007,7(12):41

5 唐強，郭來敬，張樹和，等．鹽酸替羅非班在ST段抬高性心肌梗死急診PCI中的安全性分析[J]．心血管病雜志，2007,26(1):21-23

6 田繼敏.某基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2009,9(6):37

7 薛素蘭，伍曉瑩．護(hù)士在臨床藥物治療中的作用[J]．護(hù)理研究，2005,19(4):718-719