徐愛民 張付志 有濤

下腔靜脈是由左、右髂總靜脈匯合而成、位于腹膜后并沿腹主動脈右側(cè)上行最后匯入右心房的靜脈血管。該血管的病變較少見，一般是惡性腫瘤侵犯造成的癌栓、血栓、先天發(fā)育異常，如:肝腎腫瘤侵及下腔靜脈、下腔靜脈子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病、下腔靜脈血栓以及布加綜合征等[1]。近些年來，隨著CT診斷技術(shù)的發(fā)展，腹膜后臟器及血管的顯影能力大大提高[2]，圖像質(zhì)量越來越好，應(yīng)用CT血管造影診斷下腔靜脈疾病也成為常用的手段。以往，我科多采用間接成像法進(jìn)行該病的檢查和診斷，即從上肢靜脈如肘前靜脈注入對比劑，經(jīng)過體循環(huán)進(jìn)入下腔靜脈，使下腔靜脈顯像，但是該方法往往造成下腔靜脈內(nèi)造影劑濃度過低，或者周圍血管顯影過多，使得顯影不充分，圖像質(zhì)量不高[3]。2011年1月至2012年6月間，本科采用直接成像法診斷了56例下腔靜脈疾病，探討直接成像法的優(yōu)越性以及最佳掃描技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為2011年1月至2012年6月間本科接診的臨床懷疑下腔靜脈阻塞疾病的患者，共77例，男31例，女46例，年齡19～75歲，平均(48.4±6.6)歲。疾病情況為:下腔靜脈血栓33例，下腔靜脈瘤栓29例(肝源性15例，腎源性8例，平滑肌肉瘤6例)，布加綜合征11例，下腔靜脈先天畸形4例。臨床表現(xiàn)主要有:腹水、肝脾腫大、下肢水腫、腰痛等。經(jīng)患者知情同意，21例采用間接成像檢查，56例行直接成像檢查。

1.2 方法

1.2.1 直接成像法對比劑注射 選擇患者雙側(cè)足背靜脈作為穿刺血管，非離子型對比劑優(yōu)維顯作為顯影劑，采用雙筒高壓注射劑同時注入，比例為優(yōu)維顯(370 mg/ml)加5倍生理鹽水，流速控制在2.5～3.0ml/s，注入總量約為150ml。注射時，可用一止血帶緊扎膝關(guān)節(jié)下方10cm處，防止對比劑經(jīng)淺靜脈回流。

1.2.2 間接成像法對比劑注射 間接成像選擇肘靜脈為穿刺血管，對比劑選擇同直接成像法，配比和流速相同。

1.2.3 掃描方法 采用GELight SpeedVCT64層螺旋CT機(jī)掃描?；颊哐雠P位，自足部向頭部掃描，屏氣掃描，掃描范圍為髂嵴至氣管分叉下緣水平。評估注射流速，對比劑進(jìn)入右心房后掃描開始。參數(shù)設(shè)置為:層厚5.0 mm，重建層厚為0.625 mm，管電壓120 kV，管電流300～400 mA。

1.2.4 圖像處理方法 將原始數(shù)據(jù)重建為CT橫斷面圖像，應(yīng)用adw4.3后處理工作站進(jìn)行重建處理，重建方法包括VR、MIP及MPR。

1.2.5 圖像評價方法 將圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差和失敗四個等級，標(biāo)準(zhǔn)為[4]:①優(yōu):血管解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示清楚，血管密度高，無周圍血管偽影或周圍血管偽影較輕，能夠滿足臨床診斷需要。②良:解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示較清，血管密度略淡，周圍血管偽影對相鄰的血管結(jié)構(gòu)顯示造成一定影響，基本能夠滿足臨床診斷需要。③差:解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示不清，血管密度淡，三維重組后圖像質(zhì)量差，不能滿足臨床診斷需要。④失敗:檢查未完成或嚴(yán)重運(yùn)動偽影，無法根據(jù)圖像作出正確診斷或血管密度過淡，不能進(jìn)行三維重組。評價醫(yī)師選擇副高級影像學(xué)醫(yī)師2人，雙盲評價，結(jié)果為2人一致意見。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成了檢查，圖像質(zhì)量分級結(jié)果如表1?？梢娤虑混o脈直接成像法得到的圖像質(zhì)量優(yōu)于間接成像法圖像質(zhì)量。

表1 直接法和間接法成像圖像質(zhì)量評價表(例，%)

3 討論

下腔靜脈CT造影檢查常采用間接和直接兩種方法。間接法以往應(yīng)用較多，其優(yōu)勢在于操作簡單，經(jīng)肘靜脈注入對比劑即可進(jìn)行CT掃描，但存在對比劑用量大、進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)對比劑濃度低、周圍血管顯影干擾等缺點(diǎn)，使得圖像質(zhì)量不高。近些年，不少學(xué)者探索直接法成像，期望得到質(zhì)量較高的圖像。

直接法成像多選擇足背靜脈作為穿刺靜脈，近些年來不斷有文獻(xiàn)報(bào)道采用此方法能夠增加進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)的對比劑濃度，減少對比劑用量，能夠獲得更好的圖像，更有利于診斷。但是，作為一種人為的檢查手段，獲得的圖像質(zhì)量仍然受著技術(shù)因素以及客觀解剖結(jié)構(gòu)等多種因素的影響。①由于下腔靜脈并行于主動脈旁，且沿途接受來自髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、腹壁后靜脈等靜脈血管的血液，如掌握不好掃描時間，易形成偽影，影響圖像質(zhì)量。此種情況在間接成像中較為多見，直接成像時，通過科學(xué)評估掃描延遲時間，把握好掃描時機(jī)，可以有效的避免偽影。②選擇合適的對比劑以及制定科學(xué)的注射方案也是獲得高質(zhì)量圖像的關(guān)鍵。直接法成像時，對比劑進(jìn)入下腔靜脈的時間較短，血液不能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效的稀釋，對比劑濃度過高，易產(chǎn)生明顯的線束硬化偽影，從而使得管腔及其周圍結(jié)構(gòu)失真[5]。本組觀察選擇了非離子型顯影劑優(yōu)維顯作為對比劑，并與生理鹽水1∶5配比，使對比劑稀釋并獲得了較好的圖像。對比劑注入的速度也是影響圖像質(zhì)量的一個重要因素，由于下腔靜脈管壁較薄，管腔較大，當(dāng)對比劑注入速度過快時，會發(fā)生“邊流”現(xiàn)象，從而使管腔不能完全充盈，也會增加血管并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本組觀察在借鑒了一些文獻(xiàn)資料報(bào)道的基礎(chǔ)上，選擇了雙側(cè)足背靜脈注射，將流速定為2.5～3.0ml/s，注入總量150ml左右，收到了良好的效果。③正確計(jì)算掃描時機(jī)，根據(jù)注射流速和下腔靜脈容量，嚴(yán)格計(jì)算掃描延遲時間，選擇下腔靜脈內(nèi)充滿對比劑、對比劑頭部進(jìn)入右心房時刻開始掃描，得到的圖像效果較好。

總之，應(yīng)用直接法成像進(jìn)行下腔靜脈疾病診斷，可以獲得較間接成像法好的圖像，有助于臨床診斷。

[1]Wagner B，Patard JJ，Méjean A，et al.Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma.Eur Urol，2009，55(2):452-459．

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[3]Kandpal H，Sharma R，Gamangatti S，et al.Imaging the inferior vena cava:A road less traveled.Radiographics，2008，28(3):669-689．

[4]黃四軍，李佐華，彭曉華.對比劑追蹤技術(shù)在主動脈CT血管造影中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22:191-193．

[5]覃文，袁知東，張輝，等.下肢及下腔靜脈病變的CT血管成像.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，17(6):488-489．

[6]Hunsaker AR，Zou KH，Poh AC，et al.Routine pelvic and lower extremity CT venography in patients undergoing pulmonary CT angiography.AJR Am J Roentgeno1，2008，l90(2):322-326．