楊慶仁 梁鵬 楊婭婭
慢性阻塞性肺疾病(COPD),是全世界主要死亡原因之一,目前居全球死亡原因第4位,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)目前被公認為COPD自然病程中的重要事件,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOID)采用的定義:是指在COPD中出現呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重,病情變化大于每日自然病程變化程度,并且需要改變日常治療方案。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(COPD)易合并Ⅱ型呼吸衰竭,常需機械通氣治療,有創(chuàng)機械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭療效肯定。但機械通氣時間過長,易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機相關肺炎(VAP)[1]。序貫性通氣是指經人工氣道機械通氣的患者,在未滿足拔管和撤機的條件下,提前拔管改為無創(chuàng)通氣技術,是目前COPD通氣的一種新的策略,為COPD通氣技術的一大改進[2]。我院ICU于2009年1月至2012年3月采用序貫機械通氣治療27例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,取得了滿意的治療效果,現報告如下:
1.1 一般資料 50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者均為我院ICU于2009年1月至2012年3月的住院患者。其中男36例,女14例;年齡46~84歲,平均(56.3+11.2)歲。
1.2 肺部感染控制窗判斷標準 ①X線胸片提示感染浸潤陰影較前吸收。②同時伴有下列指證:①體溫下降并低于38℃。②外周血WBC﹤10×109/L。③痰量明顯減少,痰色轉白或變淺,粘度降低并在Ⅱ度以下。
1.3 方法 50例患者給予抗感染、解痙平喘、祛痰、預防并發(fā)癥、營養(yǎng)支持治療,病情無改善并出現Ⅱ型呼吸衰竭后采用插管上機行(SIMV+PSV)模式機械通氣。肺部感染控制窗出現后,隨機分為序貫治療組27例,對照組23例。兩組年齡、性別、嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。①序貫治療組:肺部感染控制窗出現后立即拔出氣管插管,改用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣。鼓勵患者咳痰,并拍背輔之。采用S/T模式,根據患者呼吸情況調節(jié)吸氣壓力水平和吸氧濃度,使R<28次/min,VT在8ml/kg左右,維持SpO2>90%,PaCO245~60 mm Hg或拔管前水平。②對照組:實施有創(chuàng)通氣治療組。按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行經氣管內插管機械通氣,以SIMV+PS方式繼續(xù)撤機,先逐漸降低SIMV頻率至6次/min,后減低PSV水平至5~7cmH2O,穩(wěn)定達2 h后脫機。再氣管插管內吸氧,穩(wěn)定2h后拔管。
1.4 觀察指標 ①脫機時血氣分析的情況。②相關觀察指標:有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間、VAP發(fā)生例數、死亡例數。
1.5 統(tǒng)計學方法 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析處理,計量資料以均±s表示,應用t檢驗,計數資料應用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者脫機時動脈血氣分析比較無差異性(P>0.05)(見表1)。序貫通氣組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組、VAP發(fā)生例數、死亡例數也少于對照組(P<0.05)差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。
表1 兩組患者脫機時動脈血氣分析比較±s)
表1 兩組患者脫機時動脈血氣分析比較±s)
注:*兩組比較P>0.05,統(tǒng)計學無顯著差異
治療組(27例)41.32±3.88 90.38±2.84 7.39±0.16 5.6±1.6對照組(23例)42.28±4.16 89.60±3.26 7.38±0.13 4.2±2.3
表2 兩組有關臨床指標的比較±s)
表2 兩組有關臨床指標的比較±s)
注:*兩組比較P<0.05,統(tǒng)計學有顯著差異
治療組27 176±18 243±24 246±28 382±36 2 1對照組23 368±38 386±28 396±32 628±86 8 5
AECOPD患者存在營養(yǎng)不良,易造成呼吸肌供血不足,供養(yǎng)減少,使呼吸肌收縮力減退或疲勞,呼吸中樞驅動和感知功能低下,呼吸做功減弱,氧運輸和氧利用發(fā)生障礙常并發(fā)嚴重呼吸衰竭,死亡率極高。早期呼吸功能支持是AECOPD合并嚴重呼吸衰竭治療的主要手段,其目的是改善或維持氣體交換,達到改善糾正呼吸衰竭的目的[3]。機械通氣技術廣泛應用于AECOPD呼吸衰竭,嚴重的肺部感染所致的AECOPD重癥呼吸衰竭患者,大部分需建立人工氣道實施有創(chuàng)機械通氣及充分引流痰液。保留人工氣道又可引起或加重肺部感染,造成病情反復、機械通氣時間延長甚至呼吸機依賴。據報道有創(chuàng)機械通氣14 d以上 VAP發(fā)病率為32%~46%[4],使患者住院時間延長,死亡風險顯著增加,病情反復,上機時間延長和撤機困難,甚至呼吸機依賴,死亡率增加。在有效控制肺部感染的情況下,采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性脫機,縮短人工氣道保留時間,是一種有效的脫機方法[5]。
綜上所述序貫性通氣在治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中效果滿意,可降低治療費用、減少住院時間、改善患者預后,是一種行之有效脫機方案。但應掌握行序貫通氣的時機即切換點。本組病例研究以肺部感染控制窗作為切換點,序貫通氣組VAP發(fā)生率明顯下降具有良好的安全性。但是不應過分追求“序貫性機械通氣”。因為,行NIPPV不能保障呼吸道分泌物的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣,而且還要具備以下基本條件:①患者清醒且合作。②血流動力學指標穩(wěn)定。③不需氣管插管保護(無誤吸,無嚴重上消化道出血,無氣道分泌物過量,排痰不暢等)。④無影響鼻面罩使用的面部創(chuàng)傷。⑤能耐受鼻面罩。行序貫性通氣前應充分考慮到這些。
總之,采用序貫性機械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭,可以明顯縮短機械通氣時間,特別是有創(chuàng)機械通氣時間,順利完成撤機,降低VAP患病率,縮短住院時間及入住ICU時間,有效改進治療效果,降低治療費用,具有很高的臨床使用和推廣價值。
[1]王辰,商鳴宇.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究.中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.
[2]萬齊全,楊明施,肖雪飛,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性通氣療法在COPD急性加重患者中的應用.醫(yī)學臨床研究,2009,26(10):1830-1833.
[3]郭瑞斌,孫榮連.CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察.臨床肺科雜志,2007,12(7):772.
[4]薛明,周文博,朱廣軍,等.AECOPD并嚴重呼吸衰竭序貫性機械通氣療效分析.臨床肺科雜志,2009,14(2):186-187.
[5]鄭瑞強,劉玲,楊毅.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭的研究.中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(1):21-25.