朱恒美，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需一科，上海200438）

留置導(dǎo)尿術(shù)是在留置導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法[1]，具有觀察病情、避免術(shù)中損傷、便于引流和沖洗、訓(xùn)練膀胱功能等作用，是臨床上最基本的診療技術(shù)之一[2]。目前國(guó)內(nèi)手術(shù)患者經(jīng)尿道膀胱導(dǎo)尿術(shù)的時(shí)機(jī)通常有術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿、麻醉前用藥后導(dǎo)尿、麻醉后導(dǎo)尿3種[3]。留置導(dǎo)尿患者選擇適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)有助于拔管后自主排尿。拔管不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者拔管后排尿困難，甚至需再次導(dǎo)尿，有時(shí)還會(huì)損傷尿道。近年來(lái)，廣大護(hù)理研究者探討了在不增加患者痛苦的基礎(chǔ)上，如何更有效地掌握拔管時(shí)機(jī)和拔管方法，并分析留置導(dǎo)尿管拔管困難的原因和護(hù)理對(duì)策，本文就留置導(dǎo)尿中拔管技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)

1.1 盡量縮短留置尿管時(shí)間 劉翠萍[4]認(rèn)為，選擇合適的導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)以預(yù)防拔管后尿潴留的關(guān)鍵是盡量縮短置管時(shí)間。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)常規(guī)留置導(dǎo)尿時(shí)間為術(shù)后24h[5]，使用自控鎮(zhèn)痛泵留置導(dǎo)尿管的拔除時(shí)間為（30±6）h[6]。Wald等[7]回顧了2001年美國(guó)2 965所急救醫(yī)院的35 904例大手術(shù)患者，80%的患者在圍術(shù)期留置了導(dǎo)尿管，其中留置時(shí)間超過(guò)2d者占50%，這些患者尿路感染的發(fā)生率是其他人的2倍。Godfrey[8]提出，即使患者必須留置導(dǎo)尿管（如老年尿失禁等），也應(yīng)在不需要時(shí)立即拔除。上述研究結(jié)果提示盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間有利于減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 膀胱充盈時(shí)拔管是最佳時(shí)機(jī) 趙雪金[9]的研究表明，膀胱充盈時(shí)是拔出導(dǎo)尿管的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)患者的疼痛感和拔管后尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的膀胱空虛時(shí)拔管。在患者膀胱充盈有排尿要求時(shí)拔出導(dǎo)尿管，有助于建立排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿。大量研究結(jié)果[10－12]表明，留置尿管患者膀胱充盈時(shí)拔管比膀胱空虛和患者無(wú)尿意時(shí)隨機(jī)拔管優(yōu)越，其排尿過(guò)程順利，基本不需誘導(dǎo)，

排尿量也不受影響。王顯會(huì)等[13－14]指出，當(dāng)患者自感膀胱充盈有尿意時(shí)，先拔出尿管，再協(xié)助患者床上或下床自行排尿，可提高自行排尿成功率。因此，膀胱充盈時(shí)拔管有助于恢復(fù)患者自行排尿，并提高患者自行排尿的成功率，減少了誘導(dǎo)排尿的繁瑣工作。

2 拔管方法

2.1 使膀胱充盈的方法 目前常見(jiàn)的使膀胱充盈的方法有以下兩種：（1）患者自身生成尿液使膀胱充盈。有研究[15]表明，術(shù)后拔導(dǎo)尿管前夾閉尿管2～3h，待膀胱充盈后，用注射器將導(dǎo)尿管氣囊中的水抽盡，借助其自身建立的排尿反射，讓患者依靠自身力量及尿液排出的沖擊力，將尿管自行排出體外。必要時(shí)可給予輔助排尿，如根據(jù)病情將床頭抬高70°～90°。（2）注入液體使膀胱充盈。郭惠真等[16]報(bào)道，拔管前向膀胱內(nèi)注入溫生理鹽水使膀胱被動(dòng)充盈后拔出導(dǎo)尿管，患者自行排尿率為100%。廖蘇芳[17]在拔出導(dǎo)尿管前用0.02%呋喃西林溶液快速充盈患者膀胱，患者自行排尿率為95.59%。

2.2 對(duì)氣囊的處理 李梅花等[18]建議，抽盡氣囊內(nèi)空氣或液體后，再次注入0.3～0.5ml無(wú)菌生理鹽水，使氣囊褶皺消失，這時(shí)氣囊與導(dǎo)尿管粗細(xì)大致相同，然后緩慢拔出，可使導(dǎo)尿管與尿道摩擦刺激減少而減輕疼痛。李俊英[10]也指出，拔管時(shí)在抽空的氣囊內(nèi)注入1ml生理鹽水，使氣囊略隆起，外周褶皺消失，尿管氣囊直徑與尿道的直徑基本相似，患者無(wú)特殊不適。

2.3 3種拔管方法 （1）醫(yī)護(hù)人員拔除尿管。（2）尿管隨患者尿液一起排出：韓桂蘭[19]、張瓊等[20]用注射器將氣囊中的生理鹽水或空氣抽盡，為患者放置好便器，囑患者自行排尿，尿管可隨同尿液一起排出體外，患者普遍反應(yīng)無(wú)不適及疼痛感。（3）患者自己拔除尿管：全麗芳[21]介紹用注射器將留置尿管氣囊中的無(wú)菌注射用水抽盡，用0.1%安多福溶液常規(guī)消毒外陰后，指導(dǎo)患者做排尿動(dòng)作，并讓患者自己緩慢拔出尿管。此種方法可使患者感覺(jué)舒適，拔管后排尿順暢，從而減少排尿困難或尿潴留。

3 拔管困難的原因及對(duì)策

3.1 留置導(dǎo)尿管的氣囊回縮不良 氣囊導(dǎo)管拔管困難大多是因氣囊內(nèi)液體不能回抽所致。

3.1.1 氣囊回縮不良的原因 球囊注水量過(guò)大或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使球囊膨脹超過(guò)其彈性限度，即使液體抽盡后球囊也不能完全回縮。成端翠等[22]指出，在囊內(nèi)液體完全抽空后，氣囊不能完全回縮至插管前是造成拔管困難的主要原因。周曉菊等[23]發(fā)現(xiàn)，氣囊導(dǎo)尿管老化致氣囊封閉可引起導(dǎo)尿管拔管困難。另有研究[24]表明，在導(dǎo)尿過(guò)程中，用止血鉗或鑷子夾持導(dǎo)尿管過(guò)緊，致使管壁內(nèi)側(cè)粘連，可導(dǎo)致拔管困難。

3.1.2 氣囊回縮不良的預(yù)防及處理 插管前先用注射器檢查氣囊，如遇氣囊不通或阻力增大，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管。采用小劑量氣囊固定，氣囊內(nèi)注水量不超過(guò)15ml，短時(shí)間留置尿管，以避免氣囊回縮不良[25－26]。遇到氣囊內(nèi)液體抽不出時(shí)，先用拇指、示指揉搓導(dǎo)尿管數(shù)遍，再用注射器推注5ml空氣，緩慢抽吸，也可在膀胱中有200ml以上尿液時(shí)，用細(xì)鋼絲插入氣囊部將水囊刺破[27]；然后，將靠近尿道口部分的尿管消毒后，向尿道內(nèi)回送2～3cm，尿道內(nèi)注入麻醉潤(rùn)滑劑后拔除導(dǎo)尿管。

3.2 導(dǎo)尿管壁上的尿鹽沉積物和結(jié)石

3.2.1 導(dǎo)尿管壁上尿鹽沉積物和結(jié)石形成的原因尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或膀胱沖洗不及時(shí)可致尿垢積于膀胱形成顆粒及沉渣，后者附著于尿管氣囊而形成結(jié)石，同時(shí)由于氣囊處尿鹽沉積，使尿管被侵蝕變性，彈性變差，從而引起拔管困難[28]。留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)繼發(fā)尿路感染，或尿pH值升高使磷酸鈣及鎂鹽沉淀，均可促使膀胱內(nèi)的導(dǎo)尿管外壁形成結(jié)石。另外，膀胱出血、血凝塊附著于導(dǎo)尿管頭端也可導(dǎo)致拔管困難[29]；插管時(shí)損傷尿道黏膜，血痂附著于尿管表面或損傷的黏膜與尿道粘連，也可致拔管困難[2]。

3.2.2 導(dǎo)尿管壁上尿鹽沉積物和結(jié)石的預(yù)防及處理 導(dǎo)尿管留置期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水3 000ml以上，以稀釋尿液，自然沖洗膀胱，防止鹽類(lèi)結(jié)晶形成結(jié)石。加強(qiáng)留置尿管期間的尿道口周?chē)?，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌要求進(jìn)行操作，防止尿路感染誘發(fā)結(jié)石形成。朱子軍等[30]對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者用肝素稀釋液每日進(jìn)行尿路沖洗，2周后取出尿管，其表面結(jié)晶沉積量明顯少于用生理鹽水沖洗的對(duì)照組，說(shuō)明用肝素稀釋液行尿路沖洗可減少晶體的沉積，延緩和阻止導(dǎo)尿管表面尿鹽沉積。另有研究[31]認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格控制留置導(dǎo)尿，如必須留置導(dǎo)尿管，則應(yīng)頻繁更換導(dǎo)管，否則采用間斷導(dǎo)尿更為適宜，也可防止尿鹽的附著。李曉燕等[32]建議，高位尿管梗阻患者（pH＞6.8）應(yīng)每2周更換1次導(dǎo)尿管，非尿管梗阻患者（pH＜6.7）應(yīng)每4周更換1次導(dǎo)尿管；一旦導(dǎo)尿管上有尿結(jié)石或血凝塊附著，可根據(jù)醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉或溶栓藥注入膀胱，待尿結(jié)石或血凝塊松脫后，旋轉(zhuǎn)一下再拔管。若出現(xiàn)應(yīng)激性膀胱出血，則遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素加生理鹽水行膀胱沖洗，排出膀胱的殘余血液后再保留100ml生理鹽水，并觀察有無(wú)再出血，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生給予積極有效的處理[29]。

3.3 導(dǎo)尿管本身的質(zhì)量問(wèn)題

3.3.1 導(dǎo)尿管的質(zhì)量 據(jù)劉濤[33]報(bào)道，若氣囊導(dǎo)尿管韌性差，氣囊注液可使導(dǎo)尿管拉長(zhǎng)，官腔變細(xì)、閉鎖，氣囊管單向閥門(mén)失靈，致使氣囊內(nèi)液體能進(jìn)不能出；若尿管氣囊彈性差，液體抽盡后氣囊不能完全回縮或形成褶皺，導(dǎo)致拔管困難。此外，有些導(dǎo)尿管還可能存在其他一些質(zhì)量問(wèn)題，如氣囊通道側(cè)存在硬結(jié)或斑塊等。因此，操作前應(yīng)仔細(xì)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換導(dǎo)尿管，以防后期拔管困難。

3.3.2 導(dǎo)尿管的檢查與選用 應(yīng)選用正規(guī)廠家生產(chǎn)的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的氣囊導(dǎo)尿管，并按照國(guó)家衛(wèi)生管理規(guī)定一次性使用。選用硅膠氣囊導(dǎo)尿管，其與患者組織有較好的相容性，并根據(jù)患者的性別、年齡、病情選擇合適的導(dǎo)尿管。成年男性一般用F12～16導(dǎo)尿管，女性用F16～18導(dǎo)尿管。對(duì)于初次留置導(dǎo)尿者，不宜選用較粗的導(dǎo)尿管[18]。導(dǎo)尿前，應(yīng)先對(duì)氣囊進(jìn)行注水和抽水實(shí)驗(yàn)，檢查氣囊有無(wú)梗阻或滲漏、有無(wú)抽吸不暢現(xiàn)象，熟練掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能及使用注意事項(xiàng)，正確掌握置管方法。

3.4 其他原因 留置導(dǎo)尿管前后護(hù)理不當(dāng)也可導(dǎo)致拔管困難：操作前未向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿過(guò)程的注意事項(xiàng)，或過(guò)度宣教加重患者心理負(fù)擔(dān)和增加疼痛的預(yù)期值[34－35]；部分患者由于害怕疼痛而引起緊張，致尿道平滑肌痙攣而引起拔管困難[36]；集尿袋未固定放置，如位置過(guò)低而導(dǎo)致拉力太大[37]；患者因煩躁而牽拉尿管，氣囊被強(qiáng)行拉出，致使膨大的氣囊嵌入尿道，牽拉損傷也可致局部組織水腫。

綜上所述，在留置導(dǎo)尿的護(hù)理中應(yīng)采取個(gè)性化服務(wù)，根據(jù)患者的年齡、性別、病情等正確掌握拔管時(shí)機(jī)，盡量縮短尿管的留置時(shí)間，同時(shí)注意選擇合適的拔管方法，減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員要熟練掌握導(dǎo)尿管操作方法，出現(xiàn)拔管困難時(shí)，仔細(xì)查找原因并積極采取有效對(duì)策，以減輕患者的痛苦，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

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