鄭惠芳，謝麗萍，董衛(wèi)紅，孔月華

（嘉興市第一醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 嘉興 314000）

藥物治療是臨床醫(yī)療工作中的重要組成部分，護(hù)士是藥物治療最直接的實(shí)施者和管理者，及時(shí)準(zhǔn)確使用藥物，并對(duì)藥物治療進(jìn)行全程的安全管理，是護(hù)士重要職責(zé)之一，也是確保護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)［1］。因此，護(hù)士作為臨床給藥最后把關(guān)者，在患者用藥安全中起到了舉足輕重的作用。臨床給藥過(guò)程中如發(fā)生下列情況即被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤：患者錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤和給藥時(shí)間有明顯的偏差、漏服等［2］。本文通過(guò)對(duì)某三級(jí)乙等醫(yī)院2006－2010年上報(bào)到護(hù)理部的98例給藥錯(cuò)誤進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以探討有效的應(yīng)對(duì)策略，提高患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月至2010年12月我院各科室通過(guò)護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)到護(hù)理部的98例給藥錯(cuò)誤案例。

1.2 方法 對(duì)98例護(hù)理給藥錯(cuò)誤的類(lèi)型、發(fā)生班次、涉及人員工作年限、給藥途徑及給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì)分析。其中，給藥錯(cuò)誤涉及工作人員及發(fā)生原因以頻次計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 98例給藥錯(cuò)誤分類(lèi)情況 98例護(hù)理給藥錯(cuò)誤分類(lèi)結(jié)果中，以藥品錯(cuò)誤的發(fā)生率最高，達(dá)30.61%；其次是患者錯(cuò)誤和超時(shí)或遺漏給藥，發(fā)生率分別為26.53%和16.33%。

表1 98例給藥錯(cuò)誤分類(lèi)情況

2.2 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生班次情況 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生班次中，以白班占的比例最高，為71.43%。

表2 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生班次

2.3 98例給藥錯(cuò)誤涉及人員工作年限分布 98例給藥錯(cuò)誤總共涉及人員148名，其中以工作1～2年的護(hù)士發(fā)生率最高，占45.94%，其次是工作3～5年和6～10年的護(hù)士發(fā)生率分別達(dá)17.57%與16.22%。

表3 98例給藥錯(cuò)誤涉及人員工作年限分布（N＝148）

2.4 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因?yàn)榻o藥核對(duì)流程不規(guī)范，占29.85%，其次為對(duì)患者身份確認(rèn)不規(guī)范，占14.93%。

3 討論

3.1 給藥錯(cuò)誤的根本原因是不遵守給藥規(guī)章制度

3.1.1 患者身份確認(rèn)不規(guī)范 本組病例中發(fā)生20例患者，護(hù)士未按“患者安全十大目標(biāo)”要求，即至少用2種以上識(shí)別患者的方法來(lái)確認(rèn)患者身份，僅以患者姓名或床號(hào)甚至憑個(gè)人印象來(lái)認(rèn)定，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生；患者使用的腕帶形同虛設(shè)，部分患者不明白為何使用腕帶，擅自去除腕帶現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

表4 98例給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因

3.1.2 核對(duì)流程不規(guī)范 本組病例主要原因分析中，核對(duì)流程不規(guī)范導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高，達(dá)40人次。涉及30名護(hù)士在給藥過(guò)程中沒(méi)有按“三查八對(duì)”要求認(rèn)真地、逐項(xiàng)地完成核對(duì)工作，僅僅核對(duì)床號(hào)、姓名，而對(duì)藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法，特別是對(duì)有效期沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)；有的護(hù)士取藥時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)、印象從固定的位置取藥，不認(rèn)真核對(duì)藥名或只核對(duì)藥名不對(duì)劑量等，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生［3］。按要求許多環(huán)節(jié)需雙人核對(duì)，如擺放藥品、發(fā)放口服藥及配置靜脈輸液等，但在護(hù)士人員緊張時(shí)，一些特殊時(shí)間段（如每天上午是大批治療最集中的時(shí)間段），或有些班次（如后夜班），未經(jīng)雙人核對(duì)的藥物直接使用到患者身上的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

3.1.3 不重視患者的疑問(wèn) 本組病例中，有10例患者在給藥錯(cuò)誤發(fā)生前，已向護(hù)士提出疑問(wèn)，但未引起護(hù)士警覺(jué)，失去很好的糾錯(cuò)機(jī)會(huì)，以致錯(cuò)誤無(wú)法挽回。這在一定程度上反映出護(hù)理服務(wù)理念有待進(jìn)一步提高。

3.1.4 治療過(guò)度或輸液過(guò)多 治療過(guò)度、輸液過(guò)多的現(xiàn)象非常普遍。為充分說(shuō)明這一問(wèn)題，筆者專(zhuān)門(mén)統(tǒng)計(jì)該院1d輸液工作量：住院患者1157人，其中輸液患者906人，輸液患者占住院患者的78.31%，全天患者輸液總瓶數(shù)2689瓶，輸液患者人均輸液為2.97瓶，另外還有740人次微泵注射液。這與目前過(guò)度輸液治療的國(guó)情相吻合。治療過(guò)度、輸液過(guò)多給護(hù)士帶來(lái)工作量明顯增加，特別是尚未成立靜脈配置中心的醫(yī)院，護(hù)士在上午有限的時(shí)間內(nèi)要完成大量的加藥液、靜脈穿刺和更換液體等一系列給藥操作，特別是換接輸液的鈴聲此起彼伏，使護(hù)理人員注意力分散，致缺陷時(shí)有發(fā)生［4］。

3.1.5 工作流程或醫(yī)囑不規(guī)范 在本組病例中，有4名護(hù)士由于工作流程被打斷，如在核對(duì)口服藥時(shí)聽(tīng)到鈴聲被迫中斷對(duì)藥，或更換液體時(shí)先簽名再給藥，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。另外，藥房發(fā)錯(cuò)藥和醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑不規(guī)范等也是導(dǎo)致護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因。本組病例中，有8起是藥房發(fā)錯(cuò)藥導(dǎo)致護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。4例是醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑不規(guī)范或醫(yī)護(hù)之間溝通不夠?qū)е碌摹?/p>

3.2 給藥錯(cuò)誤的內(nèi)在原因是護(hù)士隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)建設(shè)亟待加強(qiáng)

3.2.1 年經(jīng)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足 本組98例病例中不同工作年限護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的比例有顯著差異。在涉及的148名護(hù)士中68名護(hù)士工作年限在1～2年，達(dá)到45.94%，是本組給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高的年限段。隨著醫(yī)院不斷擴(kuò)大，大批新護(hù)士加入到護(hù)理隊(duì)伍中，年齡過(guò)于年輕化的現(xiàn)象凸顯出來(lái)。工作1年內(nèi)護(hù)士在帶教老師的指導(dǎo)下，方能開(kāi)展一些基礎(chǔ)護(hù)理和最基本的護(hù)理操作，因此，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率小。而1～2年護(hù)士剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資格證書(shū)，離開(kāi)帶教老師獨(dú)立開(kāi)展工作，在工作能力、知識(shí)水平、應(yīng)急及人際溝通等方面的能力還不夠強(qiáng)，這是導(dǎo)致1～2年護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤率高的主要原因。因此，這一年限段的護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。

3.2.2 護(hù)士工作生活壓力過(guò)重 工作年限在3～5年的護(hù)士和6～10年的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤比例也較高，分別達(dá)到17.57%和16.22%。文獻(xiàn)［5］顯示5～10年護(hù)齡的護(hù)士出現(xiàn)的差錯(cuò)較多，分析認(rèn)為此工作年限段的護(hù)士盡管年富力強(qiáng)，但更多地承受來(lái)自個(gè)人感情、家庭和工作等方面的應(yīng)激事件，還要面臨學(xué)歷教育、職稱(chēng)晉升等壓力。因此，5～10年以?xún)?nèi)的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率也較高，需要關(guān)注。

3.2.3 護(hù)士原有的藥物知識(shí)欠缺 現(xiàn)代社會(huì)，新藥層出不窮，再加之護(hù)士原本藥物知識(shí)不足，不能完全理解用藥過(guò)程中的要求，影響了對(duì)患者用藥的安全［6］。在本組病例中，有16例給藥錯(cuò)誤的發(fā)生與護(hù)士自身業(yè)務(wù)水平相關(guān)。如：中效胰島素，常規(guī)每日2次皮下注射；中性胰島素為短效胰島素，一般每日3次皮下注射，而有的護(hù)士常將兩者混淆，發(fā)生張冠李戴；易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿）說(shuō)明書(shū)上明確表示：“嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋”，但護(hù)士如果缺少這方面的知識(shí)，就容易發(fā)生類(lèi)似的給藥錯(cuò)誤。

3.2.4 藥品通用名給臨床護(hù)理工作帶來(lái)的困惑 藥品通用名的實(shí)施對(duì)多少年來(lái)習(xí)慣于使用商品名的護(hù)士，是一個(gè)新課題［7］。藥品通用名過(guò)于繁雜，難以書(shū)寫(xiě)、記憶；一品兩規(guī)，容易混淆，增加了執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)；通用名長(zhǎng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)的字段不相匹配，一些信息由于詞條字段不夠長(zhǎng)而導(dǎo)致沒(méi)有充分顯示，如奧扎雷格氯化鈉針，有80mg／100ml和80mg／250ml兩種規(guī)格，由于受詞條長(zhǎng)度的限制，規(guī)格后半部分即100ml和250ml無(wú)法顯示，給護(hù)士工作帶來(lái)不便，且容易出錯(cuò)。從98例給藥錯(cuò)誤的分類(lèi)情況表顯示，該類(lèi)藥品錯(cuò)誤發(fā)生率最高，達(dá)到30.61%。30例藥品錯(cuò)誤中，主要是胰島素劑型錯(cuò)誤8例，如門(mén)冬胰島素注射液和門(mén)冬胰島素R注射液。藥品相似發(fā)生錯(cuò)誤16例，如胰激肽原酶腸溶片與胰酶腸溶膠囊。其次是輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)藥和遺漏給藥，分別為26.53%和16.33%。另外，給藥劑量錯(cuò)誤發(fā)生率也較高。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，盡快熟悉通用名，順應(yīng)社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。

3.3 給藥錯(cuò)誤的外在原因是現(xiàn)有的護(hù)理排班模式欠完善

3.3.1 白班給藥錯(cuò)誤發(fā)生頻繁 本組病例中發(fā)生在白班的給藥錯(cuò)誤為70例，達(dá)到71.43%，明顯高于其他班次。這與白班治療多、護(hù)理時(shí)段各項(xiàng)操作經(jīng)手人員多、干擾大、工作量大、工作緊張等因素有關(guān)；而夜班治療相對(duì)較少、操作經(jīng)手人員少，環(huán)境相對(duì)安靜，故差錯(cuò)較低。

3.3.2 護(hù)士人均分管患者過(guò)多 本組病例中有14位責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者基本信息不熟悉。每位責(zé)任護(hù)士分管的患者數(shù)過(guò)多，約10～20人，再加上患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁也是造成護(hù)士對(duì)所分管患者基本信息了解不夠的原因之一。由于工作負(fù)荷過(guò)重，護(hù)士在對(duì)一些時(shí)間要求較高的藥物，過(guò)多依賴(lài)患者及其家屬的提醒，如餐前胰島素注射，在非內(nèi)分泌病區(qū)，尤其是自備餐的糖尿病患者，常因患者餐前忘記呼叫護(hù)士而超時(shí)或遺漏注射。

3.4 建議

3.4.1 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的自律監(jiān)管，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì) 一要注重護(hù)士服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，對(duì)在職護(hù)士的教育應(yīng)始終堅(jiān)持以“患者為中心”的思想，不斷提升護(hù)士的法律意識(shí)和安全意識(shí)；實(shí)施護(hù)士分層次管理，加強(qiáng)護(hù)士的分層次培訓(xùn)，打造一支服務(wù)意識(shí)強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)水平高的護(hù)理隊(duì)伍。二要認(rèn)真加強(qiáng)護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)，并加大護(hù)理質(zhì)量檢查力度。三要鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)所有的給藥錯(cuò)誤，以便管理者對(duì)給藥錯(cuò)誤的資料進(jìn)行分析，對(duì)組織系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，并讓經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及有效的防范措施讓臨床護(hù)士分享。

3.4.2 創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，保證患者安全 護(hù)士必須做好各項(xiàng)核對(duì)工作，做到仔細(xì)謹(jǐn)慎，準(zhǔn)確及時(shí)，在各種給藥查對(duì)過(guò)程中都沒(méi)有任何理由減少查對(duì)項(xiàng)目，尤其是藥品有效期不能忘記核對(duì)。注重人性化管理，為護(hù)士創(chuàng)造一個(gè)良好、輕松的工作氛圍；改善易引起差錯(cuò)事故的工作環(huán)境，盡量保證護(hù)士站安靜，以保證執(zhí)行醫(yī)囑者不受環(huán)境的干擾。加強(qiáng)與患者的溝通，尊重患者的知情同意權(quán)，重視各種告知［8］，增加護(hù)患之間的配合與信任，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療，提高查對(duì)的有效性，減少護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.4.3 積極探討高效科學(xué)管理模式，減少潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知要求，采用扁平化排班模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8人。在已有人力基礎(chǔ)上，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，可以采用彈性排班、加強(qiáng)特殊時(shí)間段和薄弱時(shí)間段的護(hù)理力量；按照患者的要求安排護(hù)理人力資源等措施，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生［9］。

3.4.4 充分利用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，規(guī)范各環(huán)節(jié)流程 護(hù)士不盲目執(zhí)行，更不可擅自更改醫(yī)囑［10］。護(hù)士與醫(yī)生及時(shí)溝通非常重要，如發(fā)現(xiàn)電腦醫(yī)囑不規(guī)范或一些重要信息不能完全顯示或容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤的電腦醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向計(jì)算機(jī)中心和藥劑部門(mén)聯(lián)系，以完善電腦醫(yī)囑。此外，實(shí)行條形碼掃描系統(tǒng)、建立靜脈藥物配置中心等，從源頭上減少護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

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