陳燕，程云

（1.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 健康評估教研室，浙江 寧波315104；3.上海華東醫(yī)院 護(hù)理部，上海200040）

健康促進(jìn)格林模式又稱Precede－Proceed模式，最早應(yīng)用于社區(qū)人群的健康行為干預(yù)。它提出在制定健康教育計劃前，要進(jìn)行“診斷分析”，即進(jìn)行系統(tǒng)的評估，尋找目標(biāo)人群的健康問題及引起這些問題的原因，然后有針對性地制定健康教育對策，最后加以實施與評價[1]。護(hù)士職業(yè)群體職業(yè)性危害因素的暴露和健康損傷是近年來備受關(guān)注的話題。針對職業(yè)健康和安全，國外有學(xué)者[2]提出要實施職業(yè)風(fēng)險分析計劃，即通過詳細(xì)評估和分析以及各個部門的合作，給員工提供一個安全的工作環(huán)境及一套安全的操作規(guī)程，并針對性地進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，以增進(jìn)員工的溝通和參與，從而促進(jìn)職業(yè)安全。而目前關(guān)于這方面的研究在國內(nèi)還未見報道，且尚未運用于護(hù)理人員的職業(yè)安全問題。為了提高護(hù)理職業(yè)安全，針對護(hù)理人員職業(yè)性危害因素的暴露問題，首先亟待解決的是如何對其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評估。因此，有必要設(shè)計一份問卷對臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露和防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)評估。本研究以格林模式為理論框架設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，運用焦點團(tuán)體訪談法來構(gòu)建“臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露及防護(hù)”問卷，便于日后對臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露及防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)全面的評估和診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取寧波市各大醫(yī)院的臨床護(hù)理管理人員8名，分布于5所醫(yī)院（其中2所三級甲等醫(yī)院，3所三級乙等醫(yī)院），均為女性、本科學(xué)歷，平均年齡（40.9±6.76）歲，工作年限（22.8±7.85）年；職務(wù)：護(hù)理部主任2名（25.0%），護(hù)理部副主任3名（37.5%），護(hù)士長3名（37.5%）；職稱：副主任護(hù)師5名（62.5%），主管護(hù)師3名（37.5%）。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究方法中的焦點團(tuán)體訪談法[3]對研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談 。

1.2.1 訪談提綱 以格林模式為理論框架，根據(jù)問卷設(shè)計的理論和原則，結(jié)合職業(yè)安全的相關(guān)文獻(xiàn)，形成訪談框架；研究者在回顧大量文獻(xiàn)資料并結(jié)合實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計訪談提綱，請5名臨床護(hù)理和教學(xué)專家對提綱內(nèi)容進(jìn)行評議和修改。在正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，確保訪談提綱的適用性。具體訪談提綱如下：（1）您覺得運用格林模式設(shè)計問卷對臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露及防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)評估有無現(xiàn)實和理論意義？（2）根據(jù)格林模式，問卷的框架應(yīng)該包含哪幾部分？（3）各個部分應(yīng)該包含哪些具體的內(nèi)容？（4）根據(jù)格林模式，針對職業(yè)防護(hù)行為干預(yù)，哪些是職業(yè)防護(hù)行為的傾向性因素、促成性因素和強化性因素？

1.2.2 訪談前準(zhǔn)備 訪談前確定訪談對象，擬定訪談計劃。訪談?wù)哒J(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，精心準(zhǔn)備訪談中的提問，學(xué)習(xí)傾聽、回應(yīng)技巧。

1.2.3 訪談過程 安排一個獨立的不受干擾的場所，提供茶水，營造寬松的訪談環(huán)境，并保證足夠的訪談時間。研究者本人擔(dān)任主持人，在訪談前先向研究對象陳述本研究的目的和意義，并感謝其對本研究的支持，獲取研究對象的同意并簽署知情同意書。其中特別向研究對象解釋錄音的作用，并獲得其允許。并告知討論主題、注意事項、訪談規(guī)則等。項目組成員承擔(dān)協(xié)調(diào)工作，確保訪談提綱中的問題都得到充分討論，同時協(xié)調(diào)每個參與者之間的平衡，把握每個問題的討論時間，注意深入討論不偏離主題，保證在寬松愉快的談話氛圍中進(jìn)行。整個訪談過程現(xiàn)場錄音，同時安排專人負(fù)責(zé)記錄。

1.2.4 資料整理 獲得錄音資料后，研究者在24h內(nèi)根據(jù)訪談時所做的筆記逐字逐句進(jìn)行整理，并轉(zhuǎn)換成文字材料。采用類屬分析的方法，經(jīng)仔細(xì)閱讀后進(jìn)行編碼，形成并提煉主題。

1.2.5 倫理學(xué)問題 為保護(hù)被訪談?wù)叩碾[私，研究者遵循知情同意原則，并用編碼代替姓名進(jìn)行記錄和陳述。

2 結(jié)果

2.1 問卷設(shè)計的必要性 根據(jù)格林模式構(gòu)建問卷，可以從多個方面評估目前臨床護(hù)士職業(yè)暴露及防護(hù)的影響因素，并為提出針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)，從而提高臨床護(hù)士的職業(yè)防護(hù)能力。專家1說：“現(xiàn)在關(guān)于護(hù)士職業(yè)暴露的調(diào)查研究很多，但都是針對某類暴露而言，最多的就是關(guān)于針刺傷的問題，或者是就某個醫(yī)院科室而言。而現(xiàn)實是，護(hù)理人員往往在工作中同時暴露于多種職業(yè)危害因素，而不同的醫(yī)療機構(gòu)乃至不同的科室都會影響職業(yè)暴露的發(fā)生。然而，目前關(guān)于多種職業(yè)危害因素暴露的綜合性調(diào)查很少見，因此用格林模式構(gòu)建問卷，對臨床護(hù)士職業(yè)暴露進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估很有意義，可以多方位考察職業(yè)暴露的影響因素?！绷硗猓瑢＜?也補充道：“運用格林模式構(gòu)建問卷對不同醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)性的職業(yè)暴露評估，還可用于評價不同醫(yī)院的護(hù)理職業(yè)防護(hù)水平，并可以作為各醫(yī)療機構(gòu)間相互借鑒經(jīng)驗的實證依據(jù)。”

2.2 問卷的框架 綜合專家意見，認(rèn)為問卷可分為以下四部分：（1）個人一般資料；（2）職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷；（3）護(hù)理人員自我防護(hù)知信行問卷；（4）管理政策評估問卷。

2.2.1 個人一般資料 專家們一致認(rèn)為，在問卷的設(shè)計中可以將社會學(xué)評估放在第一部分，即個人一般資料。與臨床護(hù)士職業(yè)暴露有關(guān)的社會學(xué)因素包括護(hù)士的年齡、性別、工作年限、醫(yī)院級別、所在科室、受聘形式、學(xué)歷等。其中，很多專家認(rèn)為工作年限是非常重要的社會學(xué)因素。如專家2提到：“低年資護(hù)士更容易發(fā)生職業(yè)暴露，因為她們?nèi)狈ο鄳?yīng)的工作經(jīng)驗，也缺乏相應(yīng)的自我防護(hù)經(jīng)驗；另外，由于剛開始工作，還沒有很好地適應(yīng)新的工作環(huán)境，在工作過程中過于緊張等都造成了低年資護(hù)士更容易發(fā)生各種職業(yè)性危害因素的暴露。我們醫(yī)院上報的護(hù)士職業(yè)暴露很大一部分都是發(fā)生在低年資護(hù)士和實習(xí)生?！睂＜?提到：“關(guān)于職業(yè)暴露的描述性研究有很多，很多關(guān)于臨床護(hù)士各種職業(yè)暴露的研究都證實職業(yè)性危害因素的暴露和護(hù)士的資歷相關(guān)，0～5年的低年資護(hù)士是職業(yè)暴露的高危人群。我們醫(yī)院前不久就有一個典型例子，剛分配過來的一個年輕護(hù)士，獨立頂班才不到2個月，在心內(nèi)科上夜班的時候，由于搶救患者太緊張了，抽完患者的血氣，把針頭插到橡膠帽的時候不小心刺到自己的手，這個患者剛好是乙肝表面抗原陽性的?！?/p>

2.2.2 職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷 問卷按照職業(yè)危害因素的分類進(jìn)行設(shè)計，包括生物性危害因素的暴露、化學(xué)性危害因素的暴露、物理性危害因素的暴露、引起疲勞因素的暴露、工作場所暴力的暴露、工作壓力的暴露等6個維度。專家3說到：“既然是系統(tǒng)的評估，在設(shè)計職業(yè)暴露發(fā)生情況調(diào)查問卷時，對具體的職業(yè)危害因素的暴露情況應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的評估，除了要明確有無暴露外，還要詳細(xì)地評估暴露的頻率。問卷設(shè)計的時候一定要按照心理行為科學(xué)的基本原理。因此，在專家咨詢時必須有這方面的專家參與?！睂＜?也說道：“這部分問卷設(shè)計時要考慮到數(shù)據(jù)分析的問題，因為要把職業(yè)暴露的發(fā)生與影響因素做相關(guān)性分析，所以在設(shè)計問卷時要考慮清楚分值的計算。另外，對職業(yè)性危害因素的評估要全面，可去參考一些學(xué)術(shù)專著進(jìn)行詳細(xì)研讀，用于問卷的制訂?！?/p>

2.2.3 自我防護(hù)知識、態(tài)度、行為及教育需求問卷關(guān)于職業(yè)防護(hù)的知識方面，專家1提到：“目前對血源性職業(yè)暴露的防護(hù)知識，護(hù)理人員都已經(jīng)基本掌握，就銳器傷后的處理程序也都知曉并能很好地運用，但是對于其他一些職業(yè)危害因素的暴露，很多臨床護(hù)士都缺乏相應(yīng)的科學(xué)防護(hù)知識。比如現(xiàn)在很多科室都有腫瘤患者，很多護(hù)士在接觸化療藥的時候知道要戴手套，但很多都不注意戴口罩，認(rèn)為化療藥只會通過皮膚黏膜接觸而引起職業(yè)暴露。其實不然，化療藥形成的氣溶膠也可以通過呼吸道吸入而對人體造成危害。”專家7也補充到：“現(xiàn)在醫(yī)院里用的各種化學(xué)消毒劑其實對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響，但是很多人都沒有意識到這一點。還有就是人體工效學(xué)的職業(yè)暴露也不被重視，我們醫(yī)院就有護(hù)士年紀(jì)輕輕就患上腰椎間盤突出癥，真是很為她遺憾，這個跟護(hù)士臨床工作的特殊性有關(guān)，比如要搬運患者等?！睂＜?也提到：“抗生素現(xiàn)在是熱門話題，我們國家是抗生素使用大戶，每一個臨床護(hù)士每天都要頻繁接觸各種抗生素，有些還是很好的抗生素，其實她們都不知道，她們每天接觸抗生素也是一種職業(yè)暴露，導(dǎo)致她們很多人出現(xiàn)抗生素耐藥。個別護(hù)理人員在炎熱的夏天把飯菜放在存放有各種藥品的冰箱中，殊不知這是多么危險的行為！”另外，專家2說：“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識大家都聽說過，但是真正地按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在做嗎？很多情況都不是這樣的，所以除了要評估知識、態(tài)度和行為認(rèn)知之外，還要考慮行為依從性的問題。”專家們一致認(rèn)為在問卷中一定要設(shè)計臨床護(hù)士自我防護(hù)知信行問卷，除了可以進(jìn)行教育生態(tài)評估外，也可以作為干預(yù)后評價的指標(biāo)。

2.2.4 管理政策評估問卷 管理政策評估根據(jù)紐曼的系統(tǒng)模式理論可以分為一級防護(hù)、二級防護(hù)和三級防護(hù)，即暴露前預(yù)防、暴露后處理、暴露后康復(fù)，主要包括衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的防護(hù)管理制度、教育培訓(xùn)及福利政策等。其中，衛(wèi)生主管部門的評估主要是指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門對醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)危害項目進(jìn)行監(jiān)管，并定期做好各種危害物質(zhì)的監(jiān)測。而醫(yī)院的防護(hù)管理制度主要包括醫(yī)院有無制定預(yù)防職業(yè)危害防治計劃和實施方案，有無建立健全的醫(yī)護(hù)人員安全管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有無建立醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康檔案，有無健全醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害事故應(yīng)急救援和上報預(yù)案，以及醫(yī)院有無配備相關(guān)的安全防護(hù)用品等。教育培訓(xùn)的評估主要評價醫(yī)院有無進(jìn)行相關(guān)的上崗前及在崗期間的定期教育和培訓(xùn)員工，包括護(hù)理職業(yè)危害因素、危害的后果及采取的防護(hù)措施等。醫(yī)院的福利政策主要包括上崗前、在崗期間、離崗時為護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查；根據(jù)接觸頻繁程度給予相應(yīng)預(yù)防性注射疫苗；科學(xué)合理安排人力，增加中午、夜間護(hù)理人員數(shù)量，減輕工作量等措施。專家2說道：“很多職業(yè)暴露和管理政策有關(guān)，比如護(hù)士長可能對科室的消耗品有嚴(yán)格的管制，如手套等，導(dǎo)致有時不能很好地實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?！睂＜?說：“很多醫(yī)院都開展崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)最多的是針刺傷的預(yù)防和處理，而其他職業(yè)危害因素的暴露很少涉及，有時涉及了也是鳳毛麟角，怎么規(guī)范職業(yè)防護(hù)教育很重要?！睂＜?說道：“很多護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露后都沒有按照規(guī)定上報，我們就做過調(diào)查，很多人表示太麻煩或者認(rèn)為沒關(guān)系不需要上報，這樣就導(dǎo)致職業(yè)暴露不被相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理者重視。因此，怎樣做好暴露后上報也是亟待解決的問題之一?！睂＜?提到：“我們調(diào)查過臨床護(hù)士的乙肝疫苗接種情況，居然有43%的護(hù)士沒有接種過乙肝疫苗，如果醫(yī)院提供免費的乙肝疫苗接種，這種情況肯定會改觀?！睂＜覀冋J(rèn)為管理政策評估問卷除了可以考察其與職業(yè)暴露發(fā)生的相關(guān)性外，還可以評價醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理職業(yè)防護(hù)水平。

2.3 明確操作性定義 格林模式是健康促進(jìn)模式，其最終目的是要進(jìn)行健康行為干預(yù)。職業(yè)防護(hù)教育是目前公認(rèn)的減少職業(yè)暴露的措施。因此，在對臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露及防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境和管理政策的評估的基礎(chǔ)上，還需對其進(jìn)行教育生態(tài)評估，即確定職業(yè)健康行為的傾向性因素、促成性因素和強化性因素。在本次訪談中，明確了臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)行為的傾向性因素、促成性因素及強化性因素的操作性定義。

2.3.1 傾向性因素 傾向性因素通常先于行為，是產(chǎn)生某種行為的動機、愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某行為的因素，主要包括知識、態(tài)度、信念及價值觀等。這些因素可能促進(jìn)人們的健康行為，也可能阻止人們的健康行為。臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)行為的傾向性因素為護(hù)理人員對職業(yè)防護(hù)的知識、態(tài)度和行為的認(rèn)知。專家5提到：“如果對危害因素缺乏認(rèn)識，缺乏防護(hù)意識，不知道采取何種防護(hù)措施，那么職業(yè)防護(hù)也就無從談起，所以認(rèn)知是傾向性因素?！?/p>

2.3.2 促成性因素 促成性因素是指促使某種行為得以實現(xiàn)的因素，即實現(xiàn)某行為所必需的環(huán)境條件。在此，醫(yī)院的物理工作環(huán)境和管理政策是臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)行為得以實施的促成性因素。其中管理政策主要包括衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的防護(hù)管理制度、醫(yī)院的教育培訓(xùn)以及福利政策等。專家3說道：“工作空間狹窄擁擠加上工作緊張繁忙勢必會導(dǎo)致銳器傷的發(fā)生率增加，很多醫(yī)院輸液室非常繁忙，而輸液室的空間很小，有護(hù)士拔針后剛轉(zhuǎn)身針頭就刺傷了旁邊的另外一名護(hù)士?！睂＜?也說道：“比如現(xiàn)在都提倡使用安全型注射器，但使用有成本，這個成本到底誰來承擔(dān)，是患者還是醫(yī)院呢？這個真不好回答?！?/p>

2.3.3 強化性因素 強化性因素是激勵行為維持、發(fā)展或減弱的因素，主要來自社會支持、同伴的影響和領(lǐng)導(dǎo)、親屬以及保健人員的勸告。臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)行為的強化性因素主要為同事和領(lǐng)導(dǎo)的支持。專家7提到：“如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能重視護(hù)理職業(yè)防護(hù)，從各方面促進(jìn)職業(yè)防護(hù)，投入人力、物力和財力保障護(hù)士職業(yè)安全，如規(guī)范操作流程、進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、定期評價護(hù)士的職業(yè)防護(hù)行為并將其納入業(yè)績考核中等，情況一定能得到改觀?！睂＜?補充道：“同事的相互支持也很重要，比如在抽血等操作前提醒一句要看一下患者的病歷是否有血源性疾病等，這樣形成一種氛圍，有利于減少職業(yè)暴露的發(fā)生?！?/p>

3 討論

作為健康教育與促進(jìn)行為理論模式之一的Precede－Proceed模式，正是針對人們健康教育與健康促進(jìn)的需求逐漸形成的，為計劃設(shè)計、執(zhí)行及評價過程提供了一個連續(xù)的步驟。在該框架指導(dǎo)下，各種健康理論模式及干預(yù)措施可被恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用于健康干預(yù)活動的不同階段，包括健康教育評估和健康教育實施。

3.1 以格林模式為理論指導(dǎo)設(shè)計問卷可系統(tǒng)評估護(hù)理人員職業(yè)安全現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)已有不少學(xué)者應(yīng)用格林模式設(shè)計調(diào)查問卷進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的研究[4－6]，但尚未見其運用于護(hù)理職業(yè)安全評估的報道。護(hù)士職業(yè)群體職業(yè)性危害因素的暴露和健康損傷是近日來備受關(guān)注的話題[7－8]。我們以格林模式為理論指導(dǎo)進(jìn)行專家訪談，初步構(gòu)建的問卷框架涵蓋了社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境和管理政策等領(lǐng)域的內(nèi)容，全面而系統(tǒng)地體現(xiàn)了臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素的暴露及防護(hù)現(xiàn)狀，有利于明確目前臨床護(hù)士職業(yè)暴露及防護(hù)的現(xiàn)狀和存在的各種問題。如個人一般資料可用于分析與臨床護(hù)士職業(yè)性危害因素暴露有關(guān)的社會學(xué)因素；職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷評估臨床護(hù)士職業(yè)危害因素的暴露及防護(hù)的流行病學(xué)，從而分析臨床護(hù)士發(fā)生最多的職業(yè)暴露種類、目前工作中對健康危害最大的職業(yè)性危害因素以及護(hù)理職業(yè)因素對健康的影響程度等；自我防護(hù)知識、態(tài)度、行為及教育需求問卷可進(jìn)行行為評估和教育生態(tài)評估，明確臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)知信行現(xiàn)狀及教育需求，從而為職業(yè)防護(hù)行為干預(yù)提供依據(jù)；管理政策評估問卷可從衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院管理制度、教育培訓(xùn)及福利政策等角度來評價護(hù)理職業(yè)防護(hù)水平。

3.2 格林模式在護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)行為干預(yù)中的應(yīng)用 職業(yè)防護(hù)行為干預(yù)策略中，應(yīng)結(jié)合使用傾向、促成和強化干預(yù)策略，因為行為產(chǎn)生變化是綜合傾向因素、促成因素和強化因素的共同結(jié)果。因此，職業(yè)防護(hù)的干預(yù)策略中，一方面要求通過健康教育即職業(yè)防護(hù)教育，使護(hù)理人員獲得相關(guān)的職業(yè)防護(hù)知識，形成自我的健康促進(jìn)；另一方面要還應(yīng)該通過公共政策和組織行動，形成健康的支持環(huán)境；另外，利用社會支持系統(tǒng)，包括同伴及領(lǐng)導(dǎo)的支持，形成一種合力，強化職業(yè)防護(hù)的觀念和態(tài)度。通過三方面努力，共同強化臨床護(hù)士的職業(yè)防護(hù)行為。

3.2.1 針對傾向性因素 在職業(yè)防護(hù)強化教育中，必須滲透職業(yè)防護(hù)相關(guān)的知識、態(tài)度和行為的認(rèn)知教育，提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識，使其具有適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)防護(hù)能力，并最終形成自我的健康促進(jìn)。通過問卷評估明確臨床護(hù)士在職業(yè)防護(hù)認(rèn)知上的不足，采取多種形式針對性地進(jìn)行職業(yè)防護(hù)認(rèn)知教育。

3.2.2 針對促成性因素 完善醫(yī)院的工作環(huán)境和各項管理政策，從而促進(jìn)職業(yè)防護(hù)行為。通過訪談和問卷評估找出醫(yī)院管理政策中存在的不足，積極完善相應(yīng)的制度，促成職業(yè)防護(hù)行為。

3.2.3 針對強化性因素 領(lǐng)導(dǎo)的重視和同伴的支持是非常重要的強化因素，可幫助強化職業(yè)防護(hù)態(tài)度和觀念，在干預(yù)策略中不容忽視。

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