何 潔，楊昌鳳，張玉梅 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷比較常見，尤其以旋轉(zhuǎn)和外展最為常見。ACL損傷可引起膝關(guān)節(jié)的直向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并且容易繼發(fā)半月板、軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷。由于ACL血供機(jī)制等因素，其損傷后保守治療或直接縫合效果不佳，而采用手術(shù)重建能獲得良好的臨床效果［1］，所以應(yīng)根據(jù)患者年齡、病因、病情不同制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到良好的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者22例，均行同種異體骨-前交叉韌帶-骨移植重建前交叉韌帶，其中男15例，女7例，年齡19～55歲，平均27.6歲。損傷原因:運(yùn)動(dòng)損傷12例，日常意外損傷3例，交通事故損傷7例。

1.2 手術(shù)方法

使用Stryker公司關(guān)節(jié)鏡及前交叉韌帶重建系統(tǒng)進(jìn)行ACL重建手術(shù)。鏡下常規(guī)探查前后交叉韌帶、半月板和軟骨損傷情況。明確診斷后先行處理合并損傷如半月板全切或次全切除術(shù)。清除原ACL及適當(dāng)?shù)幕?，保留ACL股骨端及脛骨端殘跡。后行股骨、脛骨隧道，并打磨隧道以適應(yīng)附著點(diǎn)的解剖外形。在股骨端和脛骨端合適固定后，檢查重建的ACL的位置、張力和穩(wěn)定性等。最后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，行石膏外固定。

1.3 康復(fù)鍛煉

康復(fù)鍛煉安排為:①第1階段(術(shù)后的1～14 d)。手術(shù)當(dāng)日予踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)30次，每次5 s以上;術(shù)后1～7 d繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng);股四頭肌等長收縮，每次5～10 s，每20次為1組，上下午各2組;直腿抬高鍛煉，每次5～10 s，每10次為1組，上、下午各2組;術(shù)后第8～14 d繼續(xù)實(shí)施術(shù)后1～7 d的功能鍛煉，適度增加時(shí)間及次數(shù)。②第2階段(術(shù)后的2～6周)。堅(jiān)持并適度地加強(qiáng)第1階段的鍛煉。此階段要為患者制定好出院后功能鍛煉計(jì)劃，要求其按時(shí)復(fù)查。③第3階段(術(shù)后6～12周)。此階段外固定石膏多已去除，佩戴矯形器下地部分負(fù)重行走;繼續(xù)第2階段的鍛煉;主動(dòng)屈膝，用雙手放置于腘窩后方，將腿固定于直腿抬高45°位，讓膝關(guān)節(jié)自然屈曲，每次1～2分鐘，每組5～10次，上下午各2組，要求6～8周屈膝到90°，12周屈膝到120°以上;原地蹬踏自行車，刺激重建交叉韌帶的本體感受器的功能恢復(fù)。④第4階段(術(shù)后3～6月)。術(shù)后12周～16周可去除患肢限位支具行走。一般而言，術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免患膝劇烈剪切力、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，2年后可正常跑跳活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組住院時(shí)間17～30 d，平均22 d，住院期間無明顯并發(fā)癥發(fā)生。IKDC主觀評分從術(shù)前(49.6±6.9)增至末次隨訪(90.0±5.8)。而IKDC客觀分級評定術(shù)前異?；颊?例，嚴(yán)重異常患者17例。術(shù)后末次隨訪時(shí)正?；颊?0例，接近正?；颊?1例，異常1例。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最主要的穩(wěn)定裝置［2］，損傷后往往需要進(jìn)行重建。在一般教育處方基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為合并半月板損傷的患者功能鍛煉方法類似于單純ACL損傷重建術(shù)。對于合并有其它韌帶如側(cè)副韌帶損傷的患者，由于復(fù)合損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位。若未行同期側(cè)副韌帶重建術(shù)，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)延后拆除石膏的時(shí)間，并延長佩戴保護(hù)支具的時(shí)間。但趙玉斌等［3］報(bào)道同時(shí)重建后交叉韌帶可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但膝關(guān)節(jié)粘連幾率高。同期重建其它韌帶尚無此類似結(jié)論。對于伴有血管損傷者，應(yīng)常規(guī)行下肢血管彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓形成，則應(yīng)積極按深靜脈血栓形成后常規(guī)治療護(hù)理。伴有神經(jīng)損傷時(shí)，則應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)神經(jīng)治療。

肥胖患者的執(zhí)行力和努力程度較差，應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，并在鍛煉時(shí)保持其舒適度，予以吸氧等措施，以保證其鍛煉的持續(xù)有效性。女性ACL損傷發(fā)生率明顯高于男性，這與女性的骨盆寬度、股骨前傾角度、股骨髁間凹寬度等生理特點(diǎn)相關(guān)，但具體機(jī)制仍不夠明確［4］，所以在負(fù)重后，應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)康復(fù)過程的安全保障，鍛煉的適度性，以及多臥床休息的原則。高齡患者的ACL重建術(shù)少見，但在教育處方中我們提出了盡量予以協(xié)助，避免跑跳，并解釋鍛煉過程中出現(xiàn)的疼痛會(huì)在鍛煉結(jié)束30min后消退，且對組織無損傷［5］，或予以藥物“無痛鍛煉”等。

［1］ Fu FH，Bennett CH，Ma CB，et al.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.PartⅡ.Operative producers and clinical correlations［J］.Am JSports Med，2000，28(1):124 －130.

［2］ 孟險(xiǎn)峰，周 磊，崔正禮等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂重建術(shù)［J］.中國矯形外科雜志，2009，13:1038 －1041.

［3］ 趙玉斌，趙 斌，邢更彥等.同種異體跟腱移植一期重建修復(fù)前后交叉韌帶損傷3例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(53):10581－10584.

［4］ 曾蜀雄，張 楠，伍國勝等.女性前交叉韌帶損傷危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(21):1796 －1798.

［5］ 王樹公.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)康復(fù)護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(6):397.